烟雾病患者血管重建术后并发高灌注综合征的危险因素分析

容嘉彬 吴 勇 黄书岚

(武汉大学人民医院神经外科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：2646292592@qq.com)

烟雾病是一种以颈内动脉末端及其分支血管进行性慢性狭窄甚至闭塞，并继发颅底异常血管网为主要特征的，原因尚未明确的脑血管疾病，于1969年由日本学者最先报道，因其颅底异常血管网在脑血管造影上形似烟雾而得名[1]。近年来，随着众多脑血管成像技术的发展，烟雾病的检出率、就诊率逐年增高，其中脑血管造影是诊断烟雾病的“金标准”[2]。烟雾病的治疗方法主要包括内科药物治疗和外科手术治疗，但由于其病因不明确，内科治疗尚无疗效较好的药物，因此外科手术治疗仍是目前临床上治疗烟雾病的首选方法。外科手术治疗烟雾病的主要方法为血管重建术，通过增加烟雾病脑缺血区域的血流量来预防缺血性脑卒中的发生，以及促进神经功能恢复。然而烟雾病血管重建术后患者的脑血流动力学和灌注状态也会发生改变，从而导致术后相关并发症的发生，主要包括缺血性脑卒中、脑出血、高灌注综合征等，其中高灌注综合征是最常见的术后并发症，主要临床表现为头面部疼痛、短暂性失语、癫痫以及运动感觉障碍等，其发生率最高可达38.2%[3]。本研究探讨烟雾病患者血管重建患者术后并发高灌注综合征的危险因素。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年11月至2019年8月在武汉大学人民医院确诊烟雾病并行血管重建术治疗的71例患者的临床资料，其中男性28例、女性43例，年龄19～68(48.79±11.12)岁；行左侧血管重建术33例，右侧血管重建术38例；主诉为肢体乏力31例、吐词不清8例、头晕22例、视物模糊5例、记忆力下降4例、癫痫1例；既往有吸烟史17例，有饮酒史16例，患有高血压24例。纳入标准：(1)所有患者术前均经全脑血管造影确诊为烟雾病，以缺血症状为首发症状；(2)术前通过全脑血管造影评估铃木分期并通过脑CT灌注评估灌注状态。排除出血型烟雾病，伴有其他可能引起头面部疼痛、失语、癫痫、运动障碍的占位性病变(肿瘤)或脑血管疾病(动静脉畸形、动脉瘤)的患者。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉成功后，取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩部垫高。根据全脑血管造影和CT脑灌注成像标记颞浅动脉及其分支走形，设计手术入路。手术野常规消毒铺巾，取额颞顶部弧形切口，切开头皮及皮下组织；剥离颞浅动脉及其筋膜，注意保护颞浅动脉及其分支，剥离骨膜、颞肌，游离骨瓣约6 cm×8 cm大小，注意保护脑膜中动脉及其分支；放射状剪开硬膜并悬吊，游离颞浅动脉，结扎远端；游离大脑中动脉额颞侧分支作为受体血管。临时阻断颞浅动脉近端及受体血管远近两端；修剪颞浅动脉远端成斜面并肝素化处理，切开受体动脉并肝素化处理，吻合口处美兰染色处理。颞浅动脉远端与大脑中动脉分支行端侧吻合。术中吲哚菁绿血管造影验证吻合口通畅。颞肌缝合于骨窗缘硬脑膜翻折处，去除骨瓣颞部颅骨，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。

1.3 观察指标 收集患者的一般资料，包括：(1)性别、年龄、术侧(左侧或右侧血管重建术)、吸烟情况(既往吸烟史超过1年且术前戒烟不超过1年均视为抽烟，其他视为不吸烟)、饮酒情况(既往饮酒史超过1年且术前戒酒不超过1年均视为饮酒，其他视为不饮酒)；(2)既往史：高血压(只统计有或者无)；(3)铃木分期[4]：1期为颈内动脉分叉处狭窄；2期为烟雾状血管显影；3期为烟雾状血管增多；4期为烟雾状血管稀疏；5期为烟雾状血管减少；6期为烟雾状血管消失。铃木分期为1期的患者不具备手术指征；按照烟雾病的发展进程，2期为早期、3～4期为中期、5～6期为晚期；(4)灌注分期[5]：1期为脑血流动力学发生异常变化，脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定；2期为脑循环储备力失代偿，脑血流量达电衰竭阈值以下，神经元的功能出现异常，机体通过脑代谢储备力来维持神经元代谢的稳定；(4)高灌注综合征：术后2周内患者出现头面部疼痛、失语、癫痫、运动障碍等主要临床表现，经颅多普勒超声或CT脑灌注检查提示吻合口局部CBF增加，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)检查显示吻合口通畅，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)检查未见缺血改变，即可诊断为高灌注综合征[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Logistic回归模型分析烟雾病血管重建术后并发高灌注综合征的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 烟雾病患者血管重建术后并发高灌注综合征的单因素分析 71例烟雾病患者行血管重建术后共有20例发生高灌注综合征，发生率为28.17%(20/71)。烟雾病血管重建术后并发高灌注综合征患者与术后无并发高灌注综合征患者的性别、术侧、吸烟情况、饮酒情况、既往高血压史等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而两组的年龄、术前铃木分期、术前灌注分期的比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 烟雾病患者血管重建术后发生高灌注综合征的单因素分析

2.2 烟雾病患者血管重建术后发生高灌注综合征的多因素Logistic回归分析 以烟雾病患者血管重建术后是否发生高灌注综合征作为因变量，将2.1中具有统计学意义的指标作为自变量(赋值情况见表2)，纳入Logistic回归模型中进行分析。结果显示：年龄大、术前铃木分期高是烟雾病患者血管重建术后并发高灌注综合征的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值表

3 讨 论

目前认为血管重建术对预防烟雾病进展为脑卒中具有确切的效果，而高灌注综合征是血管重建术后的主要并发症之一，可引起神经功能缺损甚至死亡，及时发现并妥善处理可以防止患者出现严重的神经功能障碍，改善预后[2,7]。有研究表明，烟雾病血管重建术后高灌注综合征的发生机制与脑血流动力学有关，经颞浅-大脑中旁路手术后，成人患者吻合口处大脑中动脉的血流量平均增加了5倍，而术后大脑中动脉高流量与高灌注综合征的发生密切相关[8]。烟雾病患者的脑组织或脑血管长期处于缺血状态，不能适应突然增加的脑血流量，可能会产生缺血后氧代谢亢进，导致高灌注综合征的发生[9]。组织病理学研究发现，烟雾病患者血管内膜增厚、中膜弹力层断裂，这些烟雾状的畸形血管的自我调节功能和血管反应性能受损，无法对血管重建术后增加的脑血流量进行及时的调节[11-10]。脑血流容量反映了颅内血管扩张代偿的能力，是血管重建术后发生高灌注综合征的独立危险因素[12]。还有研究发现，血压会影响脑血流量，血压对血管重建术后高灌注综合征的发生起重要作用[13]，然而本研究未发现高血压与烟雾病血管重建术后高灌注综合征的发生有明显的相关性，其原因可能与本研究为回顾性分析，纳入的患者术后均严格控制血压等有关。有研究发现，优势(左侧)半球手术与血管重建术后高灌注综合征的发生有关[14]，但是本研究并未发现术侧与烟雾病患者血管重建术后高灌注综合征的发生相关，这可能与本研究样本量较少有关。血管重建术后并发高灌注综合征的预防主要在于及时发现与干预，烟雾病患者血管重建术后并发高灌注综合征的诊断依据有[10]：(1)测量脑血流量，可以使用SPECT、PET或CT灌注成像进行监测；目前对于脑血流量增加多少可以诊断高灌注综合征尚无统一的标准。Fujimura等[6]提出的高灌注综合征诊断标准之一是吻合口处脑血流量明显增加伴局灶性神经症状；Kazumata等[15]研究发现，术后脑血流量增加>15%与术后高灌注综合征密切相关；而Ishikawa等[16]研究认为，术侧局部脑血流量较非术侧增加≥30%，术侧局部脑血流量术后较术前增加≥50%，可作为术后出血性高灌注综合征的预测因子。(2)神经影像学检查，如MRI、MRA或CT平扫；MRI检查中的新生常春藤征可作为血管重建术后并发高灌注综合征的标志，其表现为大脑半球沿皮质沟或脑表面的线性高信号改变[17]；MRA检查显示的颞浅动脉粗大的高信号可能是高灌注综合征的特征性表现[18]；CT平扫显示高灌注综合征导致的迟发性颅内出血，或通过显示脑水肿间接反映颅内高灌注水平[10]。(3)神经系统检查发现与血压相关的神经系统症状，血管重建术后血压依赖性的神经症状加重和(或)通过降压能改善症状均可诊断为症状性高灌注综合征，其中大多数伴有出血改变的进行性或重度头痛的患者，耳前区手动按压颞浅动脉可减轻如头痛、失语、肢体运动感觉障碍等症状[19-20]。本研究结果显示，年龄越大、术前铃木分期越高烟雾病血管重建术后并发高灌注综合征的风险越高(均P<0.05)，其原因可能为年龄越大、术前铃木分期越高的患者，烟雾样血管越脆弱，脑血管和脑组织自主调节能力更差，因而术后高灌注综合征的发生概率更高。

综上所述，年龄大、术前铃木分期高是烟雾病血管重建术后并发高灌注综合征的独立危险因素，对于此类患者，术后应进行必要的影像学检查，通过预防性控制血压及使用药物治疗来降低高灌注综合征的发生风险。