早期肠内营养联合补充性肠外营养治疗神经外科重症患者的临床观察

张建功，刘立侠，罗克金，马永昌，赵胜雷

（1.北京市房山区第一医院重症医学科；2.北京市房山区第一医院消化科，北京 102400）

根据《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）》中建议，神经外科重症患者指格拉斯哥评分（GCS）12 分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经重症患者，重症神经系统感染及癫痫持续状态的患者，此类患者能量需求大，且大多数不能自己进食，在肠功能允许的情况下早期给予肠内营养支持是此类患者的首选营养支持策略[1]。然而神经外科重症患者常合并胃肠功能紊乱或者营养不耐受，易造成营养不足[2]。补充性肠外营养是指肠内营养补充不足时，部分能量需求由肠外营养来提供的一种营养补充方式。本研究通过对比肠内营养联合补充性肠外营养与单纯肠内营养对神经外科重症患者的治疗结果，探讨其临床应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月至2020 年12 月北京市房山区第一医院重症医学科收治的68 例神经外科重症患者为研究对象（所有患者均接受气管插管接呼吸机辅助通气），按随机数字表法分为对照组与研究组，各34 例。对照组男性20 例，女性14 例；年龄42～75岁，平均年龄（55.10±12.45）岁。研究组男性21 例，女性13 例；年龄41～76 岁，平均年龄（54.78±13.65）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究经过北京市房山区第一医院医学伦理委员会批准，患者家属同意并签署知情同意书。纳入标准：①经影像学诊断为急性颅脑损伤、脑出血或脑梗塞[3]；②GCS 评分[4]3～8 分；③发病后24 h 内收入ICU，预期住ICU 时间＞7 d。排除标准：①年龄＜18 岁或＞80 岁；②7 d 内转出ICU 或非遵医嘱离院或死亡；③伴恶性肿瘤；④合并肺部感染；⑤伴肝炎病史或者肝功能不全；⑥使用血管活性药物无法稳定生命体征。

1.2 方法 两组患者入ICU 后24～48 h 内给予肠内营养治疗，肠内营养制剂为肠内营养混悬液（TPF）（纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20030011，规格：1.0 kcal/mL）（1 kcal=4.186 kj），目标能量摄入量为25 kcal/（kg·d）。对照组持续给予肠内营养。研究组患者在肠内营养支持的基础上给予补充性肠外营养，肠外营养制剂为脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（Fresenius Kabi AB，国药准字J20130185，规格：1 440 mL），用量为：1 次/d，1 440 mL/d。

1.3 观察指标 ①两组患者营养支持治疗7 d 后总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及营养指标、与慢性健康评价（APACHE）Ⅱ评分变化；②两组患者营养支持治疗7 d 后肺炎发生率和机械通气时间。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 25.0 统计软件分析，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，两样本间行成组t 检验，组内数据行配对t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养7 d 后肝功能指标、营养指标及APACHE Ⅱ评分比较 研究组患者7 d 后TBIL 与对照组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。ALB、PA 均显著高于对照组，APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养7 天后肝功能指标、营养指标及APACHE Ⅱ评分比较（）

表1 两组患者营养7 天后肝功能指标、营养指标及APACHE Ⅱ评分比较（）

2.2 两组患者7 d 后肺炎发生率及机械通气时间比较 研究组患者7 d 后机械通气时间均显著低于对照组，肺炎发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P ＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者7 d 后肺炎发生率及机械通气时间比较

3 讨论

神经外科重症患者处于高应激、高代谢状态，机体营养需求高，患者普遍存在营养不足的风险，合理的营养支持治疗对患者的救治至关重要。在无明显禁忌证情况下，肠内营养治疗是危重症患者首选营养供给方式，当肠内营养不足时，部分能量及蛋白质需求由肠外营养补充[5-6]。消化道既是营养物质吸收利用的场所，也是人体最大的免疫器官，胃肠黏膜屏障的完整对患者营养吸收和感染防治起到重要作用。肠内营养是经胃肠道给予营养物质的一种营养方式，这种营养方式能够保护胃肠道黏膜，促进肝肠循环，加强营养吸收利用，避免菌群异位[7]。神经外科重症患者多伴有意识障碍、吞咽障碍、胃肠功能紊乱、长期应用镇痛、镇静药等特点，临床治疗中难以保证肠内营养，为减轻胃肠道负担，有时需要经静脉给予补充性能量、维生素及氨基酸等营养灌注，这种营养支持方式称为补充性肠外营养支持[8]。

相关研究表明，肠内营养联合补充性肠外营养治疗能减少患者院内感染发生率，改善预后[9]。结果显示，补充性肠外营养能够改善患者营养状态，改善脏器功能。这与李胜迪[10]等人的研究结果相符。本研究两组患者7 d 后肺炎发生率机械通气时间对比，研究组低于对照组（P ＜0.05），提示补充性肠外营养能增强患者抗感染能力，减少短期内患者肺炎发生率，减少机械通气时间，这与夏萌等[11]的研究结果一致。研究组患者营养7 d 后ALB、PA 均显著高于对照组（P ＜0.05），提示补充性肠外营养对维持肝功能起到积极作用。本研究不足之处在于患者追踪时间较短。目前国际国内对于补充性肠内营养治疗的启动时机还没有统一结论，何时开始启动肠外补充营养，肠外营养的补充量及补充何种成分才能让患者受益最大化，还需要进一步研究。

综上所述，早期肠内营养联合补充性肠外营养治疗能改善神经外科重症患者营养状况，对肝功能的维持起积极作用，减少短期内肺炎发生率及机械通气时间，可以考虑临床推广使用。