王毅运用血府逐瘀汤加减治疗高血压瘀血阻窍证经验总结

高旭东，程志花，王 毅

（1.山西中医药大学研究生学院；2.山西中医药大学附属医院心血管内科，山西太原 030006）

1 高血压的病因病机分析

高血压在我国传统医学理论体系中并没有明确的定义，中医将高血压归为“中风”“头痛”“眩晕”等范畴[1]。眩晕最早由《黄帝内经》提出，自此经过历代医家不断的研究，最终总结出其病因主要为气血亏虚、痰浊阻滞、肝肾阴虚。在疾病的发展中，这些病因皆能导致瘀血阻络[2]。瘀血阻于脉络，气血运行不畅，如此恶性循环致使高血压发生。一般而言，高血压的病程较长，以中老年患者居多。随着时间的推移，久病入络，血瘀成为眩晕的主要病因，瘀血阻络也发展为眩晕的主要病机。王毅老师认为外伤和久病是眩晕的两大病因。外伤致病，轻则损伤气机，重则伤及血络。头部受到外力作用而损伤，使得气机升降失常导致清阳不升，浊阴不降，头晕目昏；重则气滞血瘀，血溢脉外使得经络闭阻，耳目失聪而发眩晕。患者久病，气血亏虚，清窍失养，肾精亏虚，脑髓失充，发为眩晕。临床中所见的部分眩晕患者，可有数年乃至数十年的高血压病史，患者眩晕的程度或轻或重，较为突出的特点是屡发不止，这类患者病程较长，病久不愈，则气血俱虚，进而久病入络。

2 古代医家对血瘀致眩晕的认识

杨仁斋在《直指方》[3]指出“瘀滞不行，皆能致晕”；有“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”的论述；明代医家虞抟首先提出“血瘀致眩”的观点，进一步丰富和发展了眩晕症的病因病机学说，且其在《医学正传》[4]中认为外伤致眩晕，内有“死血”阻滞心窍，应以活血散瘀为治法；清代医家潘楫在《医灯续焰》[5]则认为眩晕是因为内有“死血”，瘀阻脉络，使血液不能运行于头面部，头面部血液供应不足而产生眩晕；唐容川则在《血证论》[6]中对瘀血致眩的症状进行了描述：“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事”。以上论述均印证了瘀血可致眩晕。瘀血阻滞，气血不畅，气血不能上荣于头目，脑脉失养，发为眩晕头痛。以活血散瘀法为治法，王清任自创的通窍活血汤治疗瘀血阻滞型眩晕效果显著，被后世医家广泛沿用，因此从“瘀”论治高血压病也受到越来越多的重视。尤其对于老年和病程相对长的患者，在辨证的基础上运用活血化瘀的治法及方药，可以取得较好的疗效。

3 血瘀与高血压关系的现代研究

目前对高血压瘀血证的微观辨证研究，主要涉及到血液流变学、微循环、血管内皮细胞损害、基因组学、代谢组学等多个方面。其中以血液流变学的研究最多，其研究表明高血压患者血液流变学指标会发生异常改变，体现在红细胞内黏度、全血黏度、血浆黏度与血细胞比容等多个方面。高血压重症伴有血管并发症患者血液表观黏度增加，血栓形成率增高、降解率降低，进而促使血液处于浓、黏、凝、聚的状态[7]。现代医学认为中医的血瘀不仅仅是内皮细胞损伤，还增加了血管内血细胞的聚集，在细胞内外形成不同程度脂质[8]。随着血脂的增高，脂纹的形成，动脉壁开始增厚、变硬、变窄，然后血流速度变慢、压力增大，最后建立起恶性循环[9]。另外，还会发生血浆中多种蛋白升高、代谢功能紊乱及微循环障碍[10]。由此可见血瘀这一关键病机与高血压的发生密切关联。

4 血府逐瘀汤方解

血府逐瘀汤是清代医家王清任名方，《医林改错》[11]中指出：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。全方由当归、生地黄、川芎、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、牛膝构成。方中桃仁味苦，善行血滞；红花辛温，可温通脉中瘀血；两药相须为用，共奏活血化瘀、温通经络之功效，直指“瘀血”。川芎辛温，既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”，具有通达气血之功效[12]；赤芍活血散瘀止痛，酒制后活血散瘀之功效更胜；气为血之帅，气行则血行，双药配伍，行气活血，化瘀止痛之功效增强。柴胡、枳壳以顺畅气机为主，气机顺畅则血运通达，加强活血祛瘀之功效。桔梗开宣肺气，载药上行；牛膝通利血脉，引血下行；双药配伍，使全身血脉通畅，利于祛瘀生新。当归、生地黄养血滋阴，可以祛瘀生新，兼顾扶正。甘草味甘性平，调和诸药。全方共奏活血祛瘀，行气止痛之功效，使瘀血清除、气血通畅，则眩晕可解。

5 血府逐瘀汤现代药理学研究

根据现代中药药理学研究，血府逐瘀汤对降血压有一定的效果，其机制主要是舒张血管、降低血液黏度，且与西医治疗结合可以更好地提高疗效。此外，血府逐瘀汤可以有效改善高血压瘀血证患者血管内皮功能[13]。在大鼠高脂血症实验中，发现柴胡可以降低高脂血症的发生率，并且可以不同程度的降低血脂、减缓肝脏病变和优化肝脏指数[14-15]。红花可以直接扩张周围血管与冠状血管，从而使血流量增加、血压下降[16]。桔梗中的主要化学成分包括多糖、黄酮及脂肪酸等[17]，给大鼠注射桔梗粗皂苷后，可发现血压短暂性的下降、心率的减慢及离体豚鼠心房收缩力的减缓[18]。牛膝中的主要化学成分为多糖、黄酮、植物甾酮、皂苷等[19]，这些化学成分可以产生降血压、抗炎、增强免疫力等药理作用[20]。现代临床上，牛膝多用于治疗心血管疾病[21]。研究表明生地黄对麻醉犬不仅可以起到降血压的作用，还可以改善肾功能、降低肾性高血压，其中的有效成分主要为醇苷及其衍生物[22]。由此可见，血府逐瘀汤可通过改善血液流变性、增加血流量、舒张血管等作用来达到降压的作用。除此之外，对血管内皮细胞及缺血的心肌细胞也起到一定的保护作用[23-24]。运用血府逐瘀汤治疗高血压瘀血证符合病理学基础。王毅老师认为血府逐瘀汤立足气血，以通调气血为主，既可解血分瘀滞，又可解气分郁结，且升降相施，调和气血。血府逐瘀汤在临床运用中，不仅可以运用于实证，也可用于虚证。临床中往往会遇到虚不受补的病人，运用补药反而会加重症状，此时应以调理气血为主。气血调畅，人体脏腑才得以温煦、濡养，方可恢复生机。王毅老师在临床中广泛运用此方，不局限于此病，而是随证立法，疗效颇佳。

6 案例举隅

周某，男，56 岁。2020 年9 月6 日于山西中医药大学附属医院首诊。间断性头晕头痛4 月有余，偶有心慌，无气短。夜晚加重。高血压病史5 年，在家自测血压最高162/96 mmHg。平素口服酒石酸美托洛尔片、苯磺酸左氨氯地平片，血压控制尚可，在148/90 mmHg 上下波动，心率65 次/min。失眠5 月有余，口服“氟哌噻吨美利曲辛片”效果不明显。近期因与家人发生争吵，头晕、头胀痛症状加重，偶有心慌、胸闷，无气短，眠差，纳差，便调，舌质偏暗，有瘀点，脉弦涩。门诊测得血压为158/96 mmHg。王毅老师结合病人症状和体证，四诊合参，分析指出，患者因情志不调导致肝气郁结、瘀血阻滞，气血不畅，气血不能上荣于头目，脑脉失养，引起头发晕发胀。西医诊断：高血压病（2 级，高危），中医诊断：眩晕（瘀血阻络，兼以气滞）。治疗以行气活血为主。方用血府逐瘀汤加减。处方：桃仁10 g，红花10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，川芎15g，当归15 g，生地黄15 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，丹参15 g，水蛭 5 g，地龙 10g，龙齿15 g，牡蛎15 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g。共6剂。水煎至400 mL，1 剂/d，分早晚2 次，空腹温服。西药服用氨氯地平贝那普利片，1 片/次，1 次/d，早晨口服。复诊头晕、头胀明显改善，舌淡苔白，脉弦，精神好转，失眠明显减轻，心情缓解，血压134/82 mmHg。继用上方去水蛭、地龙，加远志10 g。共6 剂。随访，患者血压控制良好，诸证治愈。

按语：王清任在《医林改错》一书中论述到：“查患头疼者，无表症，无里证，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”，该患者刚好符合了以上几点，遂选择血府逐瘀汤。血府逐瘀汤活血与理气并重，可依据患者气滞与血瘀的程度调整主药从而来达到更好疗效。此案患者气滞与血瘀之象并重，高血压病程较长，日久瘀血之象已经显露，加之肝气郁结，使得气血凝结于脉络，心血不足，血不养心，心神失养，发为不寐。气机阻滞于胸府、清窍则发为胸闷头胀。故予以血府逐瘀汤原方加减，以“桃仁、红花、川芎、柴胡”为主药，活血理气并行，使得气行血畅，并加丹参、水蛭、地龙加强行气活血、逐瘀通络之效，龙齿、牡蛎镇心安神，全方使气血通畅、心神得敛、血压自降。王毅老师在临床运用血府逐瘀汤时强调中医注重整体观念，血府逐瘀汤活血理气作用较强，容易伤及脾胃，因此在方中加入炙甘草顾护脾胃。上方加入龙齿、牡蛎镇心安神，骨骼类、贝壳类药物也易伤及胃气，而鸡内金尤其擅长软化坚硬的东西。因此要加入炒鸡内金来健胃，顾护胃气。复诊患者症状基本好转，瘀血之象缓解，故去除水蛭、地龙，加远志益智安神、顾护脾胃、巩固疗效。

7 结语

瘀血阻窍型高血压越来越常见，中医治疗高血压有独特优势，对症状的改善也比较理想，与西药合用可以减少不良反应。王毅老师强调中医应该注重辨证论治，血府逐瘀汤加减在辨证的基础上治疗高血压的临床效果会更加显著。血府逐瘀汤治疗高血压瘀血阻窍证可根据病情加减用药。若为面赤、烦躁、口苦、脉弦有力者加天麻、钩藤，平肝潜阳；若为眠差且虚烦者可加养阴安神、养心安神药，如炒酸枣仁、合欢皮、茯神等；若肝火上炎，可加珍珠母、龙齿等重镇安神药；若有头重昏蒙、胸闷、恶心、舌苔白腻、脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓、苍白术，燥湿健脾、利水化湿。血府逐瘀汤不仅擅长治疗高血压瘀血阻窍证，凡有瘀血阻络之象的高血压病皆可加减运用。