利塞膦酸钠辅助股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者的疗效分析

薛怀宝

（鱼台县人民医院骨科，山东济宁 272300）

随着我国人口老龄化的发展，老年人群股骨粗隆间骨折的发病率日益增加。该病目前以外科手术治疗为主，其中亚洲型股骨近端髓内钉（APFN）内固定术因其更为符合亚洲人的生理特点而逐渐被我国大多数医院临床采用[1]。老年人常伴有骨质疏松症及其他内科疾病，从而影响手术治疗效果，治疗时除采取手术措施外，患者骨质疏松的改善也是必要的。利塞膦酸钠为三代二磷酸类药物，对抗骨吸收效果好，且不良反应小，为临床常用治疗骨质疏松药物之一[2]。老年人股骨粗隆间骨折治疗时间会更长，这主要是由于老年人的基础性疾病众多，易引发感染、血栓和预后较差等情况的发生，因此在老年人群中有效的手术治疗主要是达到提升固定骨折的作用[3]。本研究主要探究利塞膦酸钠辅助APFN 治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效以及对患者血清EGF 及TGF-β1 水平的影响，以期为临床治疗提供理论依据，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年6 月至2017 年12 月鱼台县人民医院收治的110 例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各55 例。观察组男性29 例，女性26例，年 龄62～87 岁，平均年龄（76.33±6.49）岁，髋关节骨密度（-3.23±0.67）g/cm2，脊柱骨密度（-3.31±0.59）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型分别有6、10、23、13、3 例。观察组男性32 例，年 龄61～87 岁，平均年龄（74.82±6.78）岁，髋关节骨密度（-3.02±0.58）g/cm2，脊柱骨密度（-3.28±0.68）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型 分别有7、9、22、15、2 例；两组患者在性别、年龄、骨密度、Evans 分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，所纳入患者及其家属签署知情同意书。纳入标准：①诊断与Evans 分型均符合《髋周骨折诊治临床指南》[4]中的股骨粗隆间骨折标准并经临床确诊；②患者年龄＞60 岁。排除标准：①心功能不全患者；②严重肝肾功能不全患者；③合并恶性肿瘤患者；④合并严重感染症患者；⑤合并严重精神疾病患者；⑥半年内有激素或钙剂服用史的患者。

1.2 方法 所有患者采取全麻，由同一组技术娴熟的医生完成手术。对照组采取APFN 内固定治疗：术前行影像学检查，测量患者的健侧颈干角并据此选择APFN主钉角度。患者麻醉后仰卧，先对骨折复位，恢复下肢的正常长度及力线；后依据颈干角选择进针点并插入导针，使用近端空心钻置入长度适宜的APFN 主钉；在X线机透视下确定位置和长度合适，即：正位上导针位于股骨颈中下1/3 处、侧位上位于股骨颈中心；打开骨皮质并置入螺旋刀片，使尖顶距离保持在2 cm；最后置入远端锁钉和尾帽，确认APFN 位置满意后逐层关闭切口。观察组在对照组的基础上加用利塞膦酸钠（昆明积大制药公司，国药准字H20080119，规格：5 mg×14片），餐前30 min 清水（200 mL 左右）送服。1 次/d，5 mg/d，共服用1 月。

1.3 观察指标 ①两组患者手术情况比较：包括手术时间、手术出血量、住院时间和愈合时间；②骨密度比较：采用双能X 线吸收测定法比较两组患者在术前、术后半年及术后1 年时的骨密度，主要包括髋骨的髋臼和股骨两部分；③两组患者入院时及术后2 周的血清EGF 及TGF-β1 水平比较。

1.4 随访 所有患者均每隔1 个月进行门诊随访并行辅助检查，共随访12 个月。其中观察组失访者4 例，对照组失访者5 例。

1.5 统计学分析 研究数据采用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料采用（）表示，比较采用t 检验或重复测量方差分析；非正态分布或方差不齐采用秩和χ2检验，P ＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组住院和愈合时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组患者在手术时间、手术出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

2.2 两组患者骨密度比较 与术前相比，观察组在术后6 个月和术后1 年髋部骨密度值显著上升，组间相比差异有统计学意义（P ＜0.05）；且观察组在术后6 个月和术后1 年髋部骨密度值上均较对照组要高，组间相比差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨密度比较（，g/cm2）

注：与术前比较，*P ＜0.05。

2.3 两组患者血清EGF 及TGF-β1 水平比较 术后2 周两组患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后血清EGF 及TGF-β1 水平比较（，μg/L）

注：与手术前比较，*P ＜0.05。EGF：血清表皮生长因子；TGF-β1：转化生长因子β1。

3 讨论

股骨粗隆间骨折作为临床常见的老年人髋部骨折类型之一，具有致残和致死率高、严重影响老年人生活质量的特点。目前多采用早期手术方法治疗股骨粗隆间骨折，其中APFN 内固定术具有手术时间短、出血量少、血供破坏程度小、关节功能恢复快等特点，近年来逐渐被骨科临床采用。但由于老年人经常合并有骨质疏松症及其他内科疾病，使得股骨粗隆间骨折在复位时较为困难、内固定较难达到“坚强状态”，从而推迟患者下地活动的时间，可进一步导致骨质丢失和深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生[5]。因此对于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗除外科手术外，针对骨质疏松的药物治疗是必需的。

APFN 在股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）基础上针对亚洲人的解剖结构进行了改良[6]。由于亚洲人群的身高普遍低于欧美人群，因此PFNA 的直钉设计往往会使得钉尖端与骨皮质碰撞导致疼痛，严重者还可导致医源性骨折的发生。利塞膦酸钠为吡啶二磷酸盐的骨吸收抑制剂，可直接作用于破骨细胞，通过其内代谢诱导其凋亡，并抑制新的破骨细胞活化来减少骨质的破坏；同时利塞膦酸钠还可作用于成骨细胞，通过抑制其产生破骨细胞刺激因子间接达到抑制破骨细胞生成的作用。

本研究结果显示，利塞膦酸钠辅助APFN 较单独APFN 治疗老年股骨粗隆间骨折患者的住院时间和愈合时间显著缩短（P ＜0.05），而在手术时间、手术出血量两组相比差异无统计学意义（P ＞0.05），说明利塞膦酸钠具有不影响手术情况，并可有促进创口愈合，加速患者恢复的作用。术后6 月及1 年两组患者骨密度均显著上升（P ＜0.05），可能与疾病的自然进程有关；而观察组较对照组骨密度上升明显（P ＜0.05），说明利塞膦酸钠可有效缓解骨质疏松，降低骨折再发生的风险，改善生存状况。有研究显示，利塞膦酸钠可提高骨质的矿物含量，改善髋关节的血液供应，且这种作用并不会影响软骨内骨化[7]。王景锋等人[8]研究也显示，服用利塞膦酸钠的患者健侧髋关节骨折率下降，表明利塞膦酸钠能有效预防髋关节再骨折的发生。

EGF 为一种由53 个氨基酸组成的活性多肽，主要由单核巨噬细胞、炎症细胞等分泌，可通过激活酪氨酸激酶系统促进细胞增殖分化、细胞基质合成与沉淀、纤维组织形成、修复骨折等作用。TGF-β1 则主要由GoL ⅡA2 基因转录，可促进胶原和非胶原蛋白如纤维连接蛋白、内皮素、细胞外基质蛋白等的合成，从而促进骨折的修复和愈合。研究结果显示，术后2 周两组患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治疗前（P ＜0.05），且观察组高于对照组（P ＜0.05），表明利塞膦酸钠可通过提高清EGF 及TGF-β1 水平来加快骨折愈合的速度。分析认为，TGF-β1 是一种信号蛋白，可促进单核细胞分化为成骨细胞，同时诱导间充质细胞分化为骨细胞，提高修复界面的抗拉和抗张力强度。李盼祥等[9]的研究也表明，TGF-β1 可通过增强肌腱细胞的合成能力和胶原纤维的有序排列来促进骨组织及肌肉的修复。而EGF 不仅是细胞分裂促进剂，还是多种细胞的有丝分裂原，可激活P21ras 通路促进细胞生长分化；同时EGF的分泌还受到TGF-β1 的调控，TGF-β1 的增多可上调EGF 的表达，进一步作用于成纤维细胞、血管内皮细胞、成骨细胞等多种细胞，促进血管和软骨的再生。故我们推测利塞膦酸钠可能是通过上调EGF 及TGF-β1 水平来促进成骨细胞增殖分化，从而达到加速骨折愈合的效果。

综上，利塞膦酸钠辅助APFN 治疗老年股骨粗隆间骨折患者疗效确切，可增加骨密度，促进骨组织愈合，值得临床推广应用。