硬膜外麻醉复合全身麻醉对老年腹部手术患者围术期血流动力学与认知功能的影响

马鲁华 郑昌露

郓城县中医医院麻醉科，山东菏泽 274700

随着我国医疗水平的进步和人口老龄化时代的到来，在临床上因腹部疾病而实施腹部手术治疗的老年患者逐年增多。但对于老年患者而言，由于其常常合并一些基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，加之存在程度不同的脏器功能衰退，所以在手术实施的过程中，患者循环和呼吸功能负荷增加，这就导致了麻醉管理风险显著加大［1］。尤其是近几年，临床广泛应用一些复杂手术，如腹腔镜手术，其术中需要建立人工气腹，手术时间延长，也导致手术风险增大［2-3］。合理选择麻醉方式，对于保障老年腹部手术患者治疗效果和促进其尽快恢复具有积极意义。以往的腹部手术主要采用全身麻醉的方式，此种方式术中难以管理液体，且血流动力学变化较大，存在较大的手术风险［4−5］。本研究旨在分析老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉对术后认知功能与围手术期血流动力学变化的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2018年10月—2020年1月，选取老年腹部手术患者80例，根据随机数字表法将患者分为对照组与试验组，每组40例。患者一般资料：试验组年龄61～85岁，平均（73.2±4.1）岁；性别比例男∶女为21∶19；手术类型：结肠癌根治术3例，胆总管切开取石术3例，胆囊切除术5例，胃癌根治术21例，肝脏切除术8例。对照组年龄为62～86岁，平均（72.5±3.8）岁；性别比例男∶女为22∶18；手术类型：结肠癌根治术2例，胆总管切开取石术4例，胆囊切除术7例，胃癌根治术22例，肝脏切除术6例。经临床统计学检验各组基础资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入选及排除条件［6］：均符合腹部手术指征；ASA分级Ⅰ/Ⅱ级；年龄≥60岁；均意识清楚，且具有一定认知能力；均知晓本次试验，且签订知情同意书。排除语言沟通障碍者、精神病病史者、术前给予免疫抑制剂治疗者、免疫系统异常者、凝血功能障碍者、合并恶性肿瘤者、腹部手术史者、手术麻醉禁忌证者、合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍者、慢性心力衰竭者。本试验符合伦理学要求。

1.2 方法

对照组应用全身麻醉，试验组应用硬膜外麻醉复合全身麻醉，具体为：（1）全身麻醉：麻醉诱导时给予0.6 mg/kg罗库溴铵，0.5μg/kg舒芬太尼，0.04 mg/kg咪达唑仑，成功插管后，与麻醉剂连接，对患者呼吸加以控制。维持呼吸比1∶2，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg，呼吸频率（RR）12～14次/min，潮 气 量（VT）8～12 ml/kg。术 中 维 持 麻 醉 采 用0.1μg/（kg·min）维 库 溴铵+0.04 mg/kg咪达唑仑行持续静脉微量泵入，持续吸入七氟醚。（2）硬膜外麻醉：穿刺点为L2−3椎间隙，将1%利多卡因+0.5%罗哌卡因经硬膜外间断注入，维持麻醉平面。

1.3 观察指标

比较两组麻醉前（T0）、麻醉后0.5h（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管时（T3）、拔管后1h（T4）时HR（心率）、MAP（平均动脉压）；比较手术前后hs-CRP（超敏C反应蛋白）、IL-6（白细胞介素-6）等水平以及MMSE评分（用于评估认知功能，使用工具为简易精神状态量表［7−8］，分值越高越好）变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0对研究数据进行统计分析。以［n（%）］描述计数资料，行χ2检验；以（xˉ±s）描述计量资料，行t检验。当P≤0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标观察对比

对比发现，T0时两组HR、MAP水平差异无统计学意义（P>0.05）；T1～T4时试验组的HR、MAP水平均明显优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。说明老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效维持患者血流动力学稳定。见表1、表2。

表1 两组各时点HR水平观察对比（xˉ±s，次/min，n=40）

表2 两组各时点MAP水平观察对比（xˉ±s，mmHg，n=40）

2.2 两组炎性因子水平观察对比

两组术前hs-CRP、IL-6对比差异无统计学意义（P>0.05）。术后试验组的hs-CRP、IL-6水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效降低炎症因子水平，减轻应激炎性反应。见表3。

2.3 两组认知功能情况观察对比

两组手术前MMSE评分对比差异无统计学意义（P>0.05），术后试验组的MMSE评分明显优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。表明老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效改善术后认知功能。见表4。

表3 两组炎性因子水平观察对比（xˉ±s）

表4 两组MMSE评分变化观察对比（xˉ±s，分）

3 讨 论

对于老年腹部手术患者而言，围手术期由于疼痛、手术刺激、麻醉药物不良反应等多种因素的影响，均可造成其出现不同程度的炎性应激反应，以一系列炎症级联爆发反应为主要表现，如促炎因子释放、交感神经-内分泌轴兴奋性增大等，这会在一定程度上增加机体脏器负荷［9］。近几年，由于腹腔镜手术的广泛应用，加之腹部手术难度增加、手术风险加大等综合因素，导致了麻醉管理难度增加。在术中麻醉管理过程中，缺氧损伤是重点防范内容，一旦术中缺乏氧供，则极易造成机体氧债反应，从而损伤器官功能［10−11］。单纯采用全身麻醉的手术方式，氧供虽然充分，但同时阻断了迷走神经，这会严重影响血流动力学稳定；术中由于血管扩张，麻醉药物使用种类多、使用量较大，还容易引发患者术后认知功能障碍［12−13］。已有部分研究指出，对老年腹部手术患者实施硬膜外麻醉复合全身麻醉，对血流动力学影响较小，且有利于患者术后恢复；同时此种麻醉方式还可降低炎症因子水平，从而减轻应激炎性反应；另外，此种麻醉方式对术后认知功能影响较小，有利于减少患者不良事件［14］。本研究中，两组T1～T4时HR、MAP水平对比发现，试验组均明显优于对照组（P<0.05），说明老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效维持患者血流动力学稳定。两组术后hs-CRP、IL-6水平及MMSE评分对比发现，试验组均明显优于对照组（P<0.05），表明老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效降低炎症因子水平，减轻应激炎性反应，还可改善术后认知功能。该研究结果与郑法启［15］的文献报道较为接近。可见，老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉具有显著优势。

综上所述，老年腹部手术患者应用硬膜外麻醉复合全身麻醉的效果更好，可维持围手术期血流动力学稳定，抑制应激炎性反应，改善术后认知功能，值得推广研究。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突