外阴颗粒细胞瘤一例

何淑女 吴润泽 柯儒斌

杭州市余杭区第五人民医院，浙江杭州，311100

外阴颗粒细胞瘤(granular cell tumor of the vulva)是少见的外阴疾病，临床无典型特征，术前诊断极其困难。我们诊治1例，现报道如下。

临床资料患者，女，23岁。因“发现外阴肿物1年”来我院就诊。1年前患者无明显诱因外阴出现一皮色肿物，无痛痒感，无破溃出血，渐增大，未诊治。查体：左侧大阴唇外侧见1.5 cm×1.5 cm大皮色肿物，无红肿，无破溃糜烂，活动度可，压痛阴性(图1)。浅表彩超检查提示：左侧大阴唇外侧皮下实性低回声，大小约15 mm×14 mm。血常规、术前四项、血型、凝血功能未见异常。排除禁忌后行皮肤病损切除术，术中见该类圆形肿物与周围组织边界清晰，活动可，离结节0.5 cm处切开，仔细分离至皮下脂肪层并完整切除肿物送病理，光镜所见：真皮内细胞浸润，浸润细胞形态较为一致，为较大的圆形至多角形细胞，含丰富的细颗粒性胞质和中央小的圆形胞核，胞浆呈嗜伊红，可见较大的嗜伊红小体。病理提示：(外阴)颗粒细胞瘤(图2～4)。免疫组织化学检查示：肿瘤细胞 S100(+)，NSE(+)，CD68(弱阳性)，CK(-)，Ki-67 <1%(图5～8)。术后随访3个月未见复发，目前继续随访中。

图1 左侧大阴唇外侧可见一直径约1.5 cm×1.5 cm肤色结节 图2 表皮见轻度棘层增厚，皮下见肿瘤细胞片状分布(HE，×40) 图3 皮下肿瘤细胞呈巢状生长(HE，×100) 图4 瘤细胞大，呈多边形，边界不清，胞核呈圆形或卵圆形，小而居中,胞质内充满细小嗜伊红性颗粒(HE，×200)

图5 S100(+)(免疫组化，×40) 图6 NSE(+)(免疫组化，×40) 图7 CD68(弱阳性)(免疫组化，×40) 图8 Ki-67 <1%(免疫组化，×40)

讨论颗粒细胞瘤是一种少见的软组织肿瘤，1926年Abrikossoff报道最初认为是肌肉来源，因此被称为颗粒细胞成肌细胞瘤[1]。而近年来因为电镜及免疫组织化学的发展，发现其S-100蛋白及NSE为阳性，更多证据支持本病来源于外周神经纤维的施旺氏细胞，但仍有争议[2，3]。

颗粒细胞瘤约占皮下组织中所有软组织肿瘤的0.5%，可发生在任何部位，如舌、腹壁、消化道、骨骼肌、皮肤等，其中头颈部是最常见受累部位。此外，亦有个案报道提及其他位置，如外阴、阴道壁、乳房、阑尾、脑垂体、肺等。该病可发生于任何年龄，30～60岁最常见，女性多于男性，儿童少见。在临床上，患者多无自觉症状，主要表现为孤立的肤色结节，直径约0.5～3 cm，亦有患者出现多发病灶[4]。有些患者偶有瘙痒、疼痛，包块大的患者局部可能发生破溃，类似于恶性肿瘤的表现。大部分颗粒细胞瘤为良性肿瘤，恶性肿瘤不到2%，早期局部复发或转移，肿瘤近期快速增长并且直径超过5 cm提示恶性的可能性大。

组织病理学可见真皮内细胞浸润，上方表皮常呈显著假上皮瘤样增生。真皮内浸润细胞形态较为一致，为较大的圆形至多角形细胞，含丰富的细颗粒性胞质和中央小的圆形胞核，胞浆呈嗜伊红，或透明空泡化。浸润细胞可分隔骨骼肌或真皮网状层的立毛肌。丛状颗粒细胞瘤呈丛状结构，沿神经束分布，胞浆中纤细的嗜伊红颗粒性胞浆中可见较大的嗜伊红小体。免疫组化示浸润细胞对S-100、NSE呈阳性反应。

良性颗粒细胞瘤需与恶性颗粒细胞瘤鉴别，Fanburg-Smith等曾提出评价良恶性颗粒细胞瘤的6个组织学特点：坏死、纺锤体梭形细胞、伴有大核仁的囊泡状核、增加的有丝核分裂(>2个有丝分裂/10个高倍视野)、核质比增加及核多形性[3]。如果未见上述任何一点或者仅见局灶性的核多形性则考虑为良性；当出现1～2个特征时考虑为非典型性，当出现3个及以上特征时考虑为恶性[5]。然而近来有研究报道了上述标准的局限性，提出转移是评判恶性颗粒细胞瘤的唯一标准，组织病理学特征不能作为判断良恶性的绝对指标[4]。目前免疫组织化学检查显示S-100、NSE、CD68、Ki-67及p53等对诊断和鉴别良恶性颗粒细胞瘤有一定价值。除此之外，组织学上还应与神经鞘瘤相鉴別，神经鞘瘤也可以出现胞质颗粒性改变，但这种改变不广泛，往往仍有典型的神经鞘瘤区域，且CD 68和PAS 阴性。此外，尚需鉴别以下疾病如颗粒型横纹肌瘤、鳞状细胞癌、皮肤纤维瘤及平滑肌瘤、成人黄色肉芽肿等。

外阴颗粒细胞瘤临床少见，患者无特异性临床症状，仅表现为缓慢生长的无症状结节，少数患者可出现结节生长加快、疼痛和瘙痒等症状，影像学检查无特异性，术前诊断困难，极容易误诊，临床上需与多种外阴疾病鉴别，包括外阴皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤、真皮纤维细胞瘤、汗管腺瘤甚至鳞状细胞癌等，最终诊断仍需依靠病理。现有研究指出良性和非典型性颗粒细胞瘤的预后良好，无转移潜能。然而恶性颗粒细胞瘤预后差，手术切除病灶后 50%的患者肿瘤转移，32%发生局部复发，39%患者死亡。常见转移部位为淋巴结、肺、肝和骨，研究表明原发肿瘤大小、老年患者的年龄、局部复发、转移、Ki-67>10%及P53 免疫反应阳性是影响预后的重要因素[4]。目前首选治疗方法是彻底手术切除。若手术切缘见肿瘤组织累及，推荐局部扩大切除以减少局部复发的风险。至于是否常规放疗和化疗存在争议，尽管有研究表明放化疗不能治愈疾病，但或许可以抑制疾病的进展，延长患者的生存期。除恶性外，非典型颗粒细胞瘤也有出现肿瘤相关性死亡的病例，因而术后也需严密随访，及早发现复发及转移[3，6]。

本例患者采取手术切除方式治疗，术后随访3个月未见复发，目前继续随访中。