鱼刺伤肉芽肿四例分析

秦绪艳 孙凤兰 闫 静 白永晟 刘春芬 郑玮清

青岛市中医医院(青岛市海慈医院)，山东青岛，266000

非结核分枝杆菌(non-tuberculousmycobacteria，NTM)，包含海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)感染所致皮肤病属于少见病，因此在临床上易漏诊误诊，笔者在2019年5月至2020年2月期间发现4例相似病例，现报道如下。

1 临床资料

4例患者均为老年女性，皮损均位于手部，发病前均有鱼咬伤或鱼刺伤史。患者1 2020年1月右手背被饲养的“热带鱼”咬伤，后右手背出现一丘疹，逐渐变为脓疱，伴右肘部轻微疼痛，半月后右手背皮疹处出现红肿，伴疼痛，且右肘部、上臂内侧出现两处结节伴疼痛，到诊所静滴及口服“左氧氟沙星”，手背肿胀逐渐消退仅遗留一结节，中央破溃，但上肢结节逐渐增多，呈串珠样排列，伴有明显疼痛，于2020年2月4日收入院。既往高血压病史。皮肤科检查：右手背可见一花生大结节，中央破溃、结痂、凹陷(图1a)；右前臂伸侧可触及较多黑豆大皮下结节，表面红斑(图1b)，右侧肘部、上臂内侧各一鸽蛋大结节，表皮红肿、皮温高。血沉42 mm/h，血常规、CRP、胸部CT等检查均无明显异常；T-SPOT阳性。组织病理示：溃疡组织，可见坏死及肉芽组织，并见多量淋巴细胞浸润及少量泡沫组织细胞聚集(图2)。抗酸染色未查见抗酸杆菌。其余3例均为外伤部位出现单发的丘疹、结节，可伴中央破溃，均经过多种抗生素治疗无效。因考虑到4例患者均有鱼类外伤接触史，均诊断为皮肤非结核分枝杆菌感染游泳池肉芽肿可能，患者1伴结节性淋巴管炎。行试验性治疗予利福平胶囊0.45 g日1次、克拉霉素缓释片0.5 g日2次，治疗3～4个月，皮疹明显消退。

表1 患者临床资料

图1 患者1皮损 1a：右手背结节；1b：右前臂伸侧暗红色结节呈串珠样排列 图2 患者1右手背结节组织病理(HE,×40)

3a：右手食指红斑(就诊时)；3b：治疗3个月后，右手食指红斑消退

2 讨论

非结核分枝杆菌是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，又称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria),存在于自然环境中，为条件致病菌。游泳池肉芽肿(swimming pool granuloma)是海分枝杆菌直接接种感染引起的慢性皮肤肉芽肿，海分枝杆菌属于NTM中的一种，其引起的皮肤和软组织感染约占NTM感染的50%～80%[1]，海分枝杆菌的自然栖息地是水，包括淡水、咸水、微咸水等，有较多的传染源被认为与热带鱼有关[2]。患者多为养鱼爱好者或鱼等海产品接触职业，或发病前患者多有鱼类等海产品的接触史、外伤史或接触水史[3]。暴芳芳等[4]对截止2020年4月国内外发表的海分枝杆菌感染患者文章进行总结，我国患者排在前三位的职业分别是渔民、水产养殖销售、厨师或家庭主妇。

游泳池肉芽肿临床表现以皮肤为主，皮肤外型少见[4]。好发于易受外伤的部位，如手足和四肢。潜伏期1周～2个月，通常为2～3周[2]。接种部位表现为单发的暗红色丘疹、结节和斑块，可形成糜烂溃疡，伴不同程度疼痛。如皮疹多发可能是由于多处同时感染所致[5]，或合并结节性淋巴管炎，表现为手和前臂线状排列的深在结节，沿皮肤淋巴管播散，呈孢子丝菌病样表现，多无全身症状，慢性病程，如不治疗可迁延数年至数十年，但也有部分患者可自愈[6]。深部感染有时可并发腱鞘炎、化脓性关节炎，骨髓炎罕见，不典型的皮损或播散性感染可发生于免疫功能低下的宿主，包括接受TNF抑制剂治疗的个体[7]。依据疾病的病情进展可分为4种类型，包括Ⅰ型：累及局部皮肤，皮损可表现为丘疹、结节、斑块及糜烂、溃疡等；Ⅱ型：病变进展，皮损沿浅表淋巴管呈孢子丝菌病样分布，可累及局部淋巴结；Ⅲ型：有深部感染如滑囊炎、腱鞘炎、关节炎、骨髓炎等；Ⅳ型：弥漫性病变、系统受累和菌血症[8]。

该病病理表现为感染性肉芽肿，可见到典型的结核样肉芽肿结构。组织切片、涂片抗酸染色阳性率不高,13.2%～33%[1]。有些病例组织学改变无特殊性，仅见淋巴细胞局灶性集聚[9]。确诊主要依靠培养，其阳性率为70%～80%，最佳生长温度为31℃，而许多其他分枝杆菌的最佳温度为37℃[10]；平均约3周可见明显的菌落生长，菌种鉴定和药敏结果通常需2个月[11]。近年来随着PCR、PCR-RFLP、原位杂交等技术的发展，实现了对病原菌菌种迅速且准确的鉴定[12]。暴芳芳等[4]对国内外2000多例患者进行总结分析显示从患者出现皮损到确诊的时间为7天～20年不等，平均延迟诊断时间为8个月。本病初期因为有明确外伤及局部红肿故易被诊断为一般细菌感染，还需与孢子丝菌病、皮肤结核相鉴别[7]。

本病目前报道的有效治疗方法包括系统应用抗生素、手术切除、冷冻、光动力等，大多数患者仅应用抗生素可达到治愈效果。主要的系统用药包括克拉霉素、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星、左氧氟沙星等[4]。对于免疫力正常、病变浅表的患者，建议口服四环素类如米诺环素或多西环素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑、强力霉素等单药治疗；对于免疫抑制、皮损进展的患者，建议联合使用两种以上抗生素，避免出现耐药[8]。部分学者建议克拉霉素联合利福平、克拉霉素联合乙胺丁醇或乙胺丁醇联合利福平治疗，效果良好[13]；疗程一般要达到3个月以上，必要时需使用6～18个月[14]。本文患者均有鱼类接触史，且患者1伴有结节性淋巴结炎，常规抗感染治疗均效果欠佳。李薇薇等[3]提议倘若不能得到细菌学感染的证据时，可通过孢子丝菌病样的临床表现、鱼类接触史或外伤史等病史以及经验性治疗的反应来确定诊断，本文4例患者经抗非结核分枝杆菌感染均疗效显著。

近年来，由于生物制剂和免疫抑制剂的使用率增加，非结核分枝杆菌感染的发生率逐渐上升[8]，但目前多数医院并不具备病原菌检查的条件，很多时候需要根据病史、临床表现及病理检查等做出诊断并进行治疗。对于食、捕海鲜或鱼饲养等人群中，有该病发病特点的患者应考虑到皮肤非结核分枝杆菌感染/海分枝杆菌感染性疾病的可能，并行相关的辅助检查，以使患者得到及时、有效的治疗。