维持性血液透析病人握力下降现状及影响因素分析

周丽娟，石 丹，王 茜，陈 丽

握力(handgrip strength,HGS)是由前臂外侧肌群和手内侧肌群在手紧握目标物时共同收缩产生的力量总和[1]。HGS测量快捷、无创且客观，可反映机体整体的肌肉力量，是最常用的肌肉力量评估方式[2-3]，近年来逐渐被应用于营养评估、衰弱评估、认知障碍预测等领域。握力下降在慢性肾脏疾病中常见，发生率约25.2%[4]，而维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人由于微炎症状态、营养不良、运动缺乏等因素更易出现握力下降[5]，发生率高达49.6%[6]。MHD病人握力下降与病人营养不良和衰弱状况密切相关，是病人死亡的独立危险因素，推荐在临床工作中常规测量握力[5,7-8]。目前有关于MHD病人握力情况的调查少见，且大多集中在握力水平的描述及相关性分析上。但与健康成人一样，MHD病人的握力水平有明显的年龄差异性和性别差异性[6,9]，握力水平的描述并不能全面反映MHD病人握力下降情况。本研究对MHD病人握力现况展开横断面调查，应用MHD病人握力截断值[6]进行握力下降情况描述，并分析握力下降的影响因素，为在MHD病人人群中开展握力测试提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年9月—2019年12月采用便利抽样法选取江苏省某血液透析培训基地经自体动静脉内瘘行规律透析治疗的病人进行调查研究。纳入病人透析方式均为：每周3次，每次4 h；采用一次性聚砜膜透析器，膜面积1.4 m2；碳酸氢盐透析，透析液钙浓度1.5 mmoL/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min；抗凝方式为普通肝素或低分子肝素；血液透析机为贝朗710500R，费森尤斯4008S。纳入标准：规律血液透析治疗3个月以上；年龄≥18岁；知情同意。排除标准：痴呆或严重认知障碍[简易精神状态评价量表(MMSE)评分<17分]；肢体活动障碍；并发恶性肿瘤、肝硬化。共发放问卷200份，回收有效问卷198份，有效回收率99%。

1.2 研究方法 由2名经过统一培训的血液透析专科护士于病人门诊随访时进行下列资料的收集。

1.2.1 一般情况调查表 人口学资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、医疗费用、平均月收入；疾病相关资料：原发病、病程、透析间期体重增加(inter-dialytic weight gain,IWG)率=[(透析间期体重增加/干体重)×100%]、透析尿素下降率(urea reduction rate,URR)[100×(1-透析后尿素氮/透析前尿素氮)]。

1.2.2 握力测试器 应用电子计数握力器KYTO5049测量病人握力。测量方法为：非造瘘手持握力器，身体直立，双臂自然下垂，掌心向内，表盘朝外，握力器纵轴与手臂纵轴在同一垂直线上，握力器勿与身体和衣物接触，测量3次，取最大值(每次测量间隔30 s以上)[8]。依据MHD病人握力截断值(男性≥60岁为21.9 kg，男性<60岁为29.5 kg；女性≥60岁为13.8 kg，女性<60岁为17.8 kg)[6]判断病人握力是否下降。

1.2.3 Fried衰弱表型(Frailty Phenotype,FP) 包括体重减轻、疲乏感、握力下降、步速减慢和身体活动量下降(男性每周<1 603 kJ，女性每周<1 129 kJ)5个指标。总分5分，0分表示无衰弱；12分表示处于衰弱前期；35分表示衰弱。FP在终末期肾脏病病人中具有良好的预测效度，是最常用的MHD病人衰弱测评工具[5,10]。

1.2.4 透析客观营养评价法(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND) OSNO是MHD病人专用的营养评估工具，包括过去3～6个月干体重下降率、人体测量指标(BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围)和实验室指标(血清白蛋白、转铁蛋白、总胆固醇)共7个指标，前5个指标评分等级为4分、2分、1分，转铁蛋白和总胆固醇2个指标评分等级6分、3分、0分，OSND总分5～32分，28～32分表示营养正常，23～27表示轻中度营养不良，5～22分表示重度营养不良[11]。可有效评估MHD病人的营养状态[12]。

2 结果

2.1 MHD病人握力下降情况 共纳入198例MHD病人，年龄27～87(54.57±12.13)岁；病程中位数60(24，96)个月；原发病：肾小球疾病142例，高血压肾病59例，糖尿病肾病21例，系统性红斑狼疮1例，其他13例。

MHD病人握力水平为(23.11±9.26)kg，其中男性为(26.66±9.55)kg，女性为(18.40±6.33)kg。MHD病人握力下降率为42.4%(84/198)，其中男性病人握力下降率为48.67%(55/113)，女性病人握力下降率为34.12%(29/85)。

2.2 MHD病人握力下降的单因素分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)为因变量，以性别(男=0，女=1)、年龄(≤45岁=1，46～60岁=2，≥61岁=3)、文化程度(初中及以下=1，高中/中专=2，专科及以上=3)、职业(在职=0，离职/退休=1)、婚姻(已婚=0，其他=1)、月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、付费类型(职工医保=0，其他=1)、病程(<12个月=1，12～60个月=2，>60个月=3)、活动量(正常=0，下降=1)、URR(≥65%=0，<65%=1)、IWG率(<5%=0，≥5%=1)、OSND(28～32分=1，23～27分=2，5～22分=3)、FP(无衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3)分别进行单因素Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示MHD病人握力下降的影响因素有男性、中老年、活动量下降、透析不充分(URR<65%)、液体摄入行为管理不佳(IGW率≤5%)、营养不良、衰弱的病人更容易发生握力下降，结果见表1。

表1 MHD病人握力下降影响因素的单因素Logistic回归分析

2.3 MHD病人握力下降的多因素Logistic回归分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)为因变量，以单因素Logistic回归分析筛选出的7项P<0.05的变量X1、X2、X9、X10、X11、X12、X13为因变量进行多因素Logistic逐步向前回归分析，最终X1、X10、X12、X13、X9进入回归模型，模型似然比χ2=150.560，P<0.001，表明模型具有统计学意义。见表2。

表2 MHD病人握力下降影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究中MHD病人的握力水平为(23.11±9.26)kg，其中男性病人为(26.66±9.55)kg，女性病人为(18.40±6.33)kg，远低于我国健康成人握力水平[男性(65±16)kg，女性(30±15)kg][13]，与以往研究结果一致[14]。本研究中MHD病人握力下降发生率为42.2%，稍低于Lopes等[6]报道的49.63%，这是国内首次依据MHD病人专用握力下降标准报道的MHD病人握力下降发生率。

研究结果表明性别是影响MHD病人握力下降的主要因素，但不同于以往研究[15-16]强调MHD男性病人握力水平高于女性病人，本研究发现男性病人比女性病人更易发生握力下降(OR=1.831，P<0.05)，这与Birajdar等[17]的最新结果一致。可能与下列因素有关：①男性病人基础活动量大，患病后运动量下降幅度大于女性病人；②男性肌肉力量的增龄性损失大于女性[18]。

研究发现血液透析充分性是影响MHD病人握力下降的主要因素，血液透析不充分病人握力下降发生率是血液透析充分病人的12.323倍。对终末期肾病病人进行充分的血液透析治疗是提高病人生活质量、减少并发症、改善预后的重要保障[19]。应加强病人血液透析充分性指标(URR、Kt/V)的监测，对于透析稳定病人应至少每3个月评估1次，对于不稳定者建议每月评估1次[19]。

本研究结果提示MHD病人的衰弱表型是MHD病人握力下降的主要影响因素。衰弱是MHD病人的常见症状，本研究中MHD病人衰弱发生率为34.85%(69/198)，稍低于以往研究的43.11%～44.8%[20-21]，分析其原因可能有：①本研究纳入研究对象平均年龄相对年轻。②应用衰弱评估工具的差异，FRAIL衰弱筛查量表和Fried表型均是常用的衰弱评估工具，但本研究应用的Fried表型更具客观性，在终末期肾脏病病人中具有良好的预测效度[5,10]。③握力截断值的差异，本研究采用MHD病人专用的握力截断值，结果更具专业性。衰弱是诱发MHD病人早期致残的高危因素，与生活质量息息相关，护理人员可通过提高病人社会支持、进行包含体育锻炼计划在内的长期随访等方式改善衰弱状况[22-23]。

本研究结果表明营养状态是影响MHD病人握力下降的主要因素，与以往研究结果[14,24]一致。MHD病人因摄食减少、透析不充分等因素容易并发营养不良，导致死亡率增加。可通过口服肠内营养[25]、增加饮食中大蒜摄入量[26]等方式加强病人营养状态，并通过快捷的握力测试来监测MHD病人营养状态。

本研究结果还提示活动量也是MHD病人握力的影响因素，与奚兴等[27]对老年慢性病病人的研究结果一致。MHD病人体力活动能力下降[28]，在MHD病人的健康指导中，应用健康信念模式[29]加强运动锻炼意识和方式的指导，太极拳不能有效提高握力[30]，可指导病人进行有氧运动[31]、水中运动[32]等具有一定运动负荷的运动。

4 结论

维持性血液透析病人握力水平偏低，男性、透析不充分、营养不良、衰弱和活动量下降是MHD病人握力下降的主要危险因素。临床应加强病人透析充分性指标、营养情况和衰弱状态的监测，鼓励病人进行一定强度的运动。