慢性心力衰竭病人容量管理的最佳证据应用

郭 婷，熊晓云，孙兴兰，胡婷英，陈 茜，朱 剑，涂 惠

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病的终末阶段，具有发病率高、病死率高、再入院率高的特点，已成为全球严重公共卫生问题[1-2]。研究表明液体潴留是病人心力衰竭失代偿发作住院(占62.7%)及心力衰竭失代偿恶化的第一诱因[3]。《心力衰竭容量管理中国专家建议》中提到容量管理是心力衰竭治疗的关键环节之一[4]，但心力衰竭病人容量状态复杂且动态变化，而病人缺乏自我容量管理能力，尤其是在限制每日液体摄入量及体液潴留监测方面执行较差[5]。本研究基于循证方法学，系统检索并总结CHF病人容量管理的最佳证据，应用于心血管内科护理工作，旨在提高医护人员对病人容量管理的认知，提高病人自我容量管理能力，改善容量管理行为和健康结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 开展本证据应用的临床场景为某三级甲等综合医院心血管内科病区。该病区有床位67张，医生22人，护士30人。本项目共纳入60例CHF病人为研究对象。纳入标准：心功能分级Ⅱ、Ⅲ级；出院后长期居住在本市区；能理解本项目并自愿参与。排除标准：首次诊断为CHF；终末期；严重肾功能不全需要长期透析。通过医院信息系统(HIS)提取病人的性别、年龄、基础疾病、病程、心功能分级等基本信息。

1.2 实施方法 遵循Joanna Briggs Institute (JBI)的临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)于2017年9月—2018年6月完成了证据应用前基线审查、证据临床应用及第2轮质量审查。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 建立审查小组 本次质量审查小组共有8名成员。其中1名护理部主任负责项目的总体设计和组织规划；1名护理部质量控制副主任和1名病区护士长负责项目的实施和质量控制，以及对小组成员的培训；1名研究生负责证据的检索和文献质量评价及资料分析；1名病房主任负责提供项目的医疗支持和决策支持；3名责任护士组长负责证据应用和资料收集。

1.2.1.2 证据检索 以“heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency/cardiac dysfunction”“capacity/fluid/capacity management/self care/self management”为英文检索词；以“心力衰竭/心功能不全”“容量管理/容量/液体/自我管理/自我照护/自我护理”为中文检索词，检索JBI循证卫生保健数据库、美国国立临床诊疗指南数据库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane图书馆、PubMed、中国生物医学文献数据库、中文期刊全文数据库、万方数据库、心脏病学相关网站(ACC、ESC、JACC、AHA等)。

1.2.1.3 证据获取及审查指标转化 本研究纳入的文献类型首先考虑决策支持系统、指南、基于原始研究的证据总结、系统评价等，在循证资源缺乏或不足的情况下检索原始研究。排除不符合主题的文献、不能获取全文的文献。检索结果主要为：临床实践指南5篇[2，6-9]、科学声明1篇[10]、前瞻性随机对照试验1篇[11]。小组成员根据JBI证据FAME结构即从证据的可行性、证据的适宜性、证据的临床意义和证据的有效性4个方面进行讨论，并根据JBI证据推荐级别(2014版)进行证据总结和推荐，见表1。将证据推荐转化为临床审查指标，共8条：①护士接受CHF管理相关培训；②病人和照顾者接受CHF容量管理相关教育；③病人(或照顾者)每天监测体重并记录结果；④病人(或照顾者)知晓液体和钠盐摄入标准并执行；⑤病人(或照顾者)知晓体液潴留症状和体征并报告；⑥病人(或照顾者)能正确使用和调整利尿剂；⑦科室有规范化多学科团队诊疗制度、流程并落实；⑧科室有规范化随访制度和流程，并落实。

表1 纳入证据

1.2.1.4 基线审查方法 ①查检表与调查问卷：针对指标3、4、5、6自行设计CHF病人容量管理行为查检表从指标监测、饮食管理、症状自我评估、利尿剂使用4个方面在病人出院前48 h内进行现场查检，并在病人出院后30 d使用心力衰竭自护指数(SCHFI)量表进行调查。该量表由陈巍等[12]翻译修订而成，包括自护维持、自护管理和自护信心3个分量表，共22个条目。3个分量表单独计分使用，各条目得分相加即为总分，后转换为标准化计分(0～100分)，分数越高表明病人的自护行为越好。②护士容量管理知识考核试卷：针对指标1判断护士知晓关于CHF病人容量管理的个性化健康教育知识的掌握程度，满分100分。③病人(或照顾者)容量管理知识考核试卷：针对指标2，判断CHF病人(或照顾者)容量管理知识掌握程度，满分100分，病人和照顾者二选一进行考核。④针对指标1、2、7、8查看科室内是否对护士和病人(或照顾者)进行规范容量管理培训和教育，科室是否成立CHF多学科团队，有无随访流程和制度，出院后随访落实情况。

1.2.1.5 基线审查 2017年10月—2017年12月对病区30名护士、30例CHF病人(或照顾者)完成基线审查，并总结各项指标落实情况。

1.2.2 证据的临床应用 将基线审查数据进行分析，小组内讨论病区目前CHF病人容量管理护理实践与审查标准之间的差距并分析影响证据落实的障碍因素：①护士和病人(或照顾者)缺乏容量管理的意识和知识；②缺乏多学科团队协作机制；③缺乏合适的工具帮助病人(或照顾者)衡量水、盐的摄入；④病人出院后回归家庭缺乏监管体系。根据以上障碍因素小组制定行动策略如下。

1.2.2.1 加强团队建设，开展医护一体化容量管理知识和技能培训 ①建立专科护士主导多学科协作的CHF管理团队，团队成员包括专科医生、专科护士、营养师、医务社工、信息人员、临床药师、心脏康复师、心理医生，团队成员职责明确。②科主任和护士长每月组织科室医护人员、医务社工开展专项培训。内容包括心力衰竭相关知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、随访系统“医为”和“健康乐”APP的使用等。科室培训后通过理论试卷、标准化病人(SP)案例实际操作等方式进行考核，不合格者继续培训。

1.2.2.2 开展CHF病人“自强计划”，提高容量自我管理能力 为促进CHF病人自我管理能力，重拾战胜疾病的信心，多学科团队开展病人“自强计划”(见表2)，一方面通过进阶式路径推进病人自理能力的培养，另一方面通过开展“聪明的照料者”知识讲座，加强与照顾者的联动，使病人感受到亲人的关怀，尽可能减少机体及社会功能的缺失，尽快回归家庭、社会，同时提高照顾者容量管理能力，以补偿病人缺失能力。

表2 CHF病人“自强计划”进阶式路径培训

1.2.2.3 提供合适工具帮助CHF病人遵从医嘱或护士教育内容 证据推荐CHF病人每天测量体重，并对水、钠盐的摄入有严格要求，病人需要对每日出入量进行测量以做好饮食管理，但病人缺乏相关衡量工具，为此小组为CHF提供“心力衰竭护理包”，包括标准化体重秤、带有刻度的量杯、盐勺等，并总结食物的含水量，制作成手册发送给病人，以指导病人饮食，遵从治疗。

1.2.2.4 基于“互联网+”，对出院病人进行线上线下居家容量管理随访 ①出院CHF病人纳入医院随访管理系统，建立档案，依托医院随访系统与HIS系统，构建CHF线上管理平台，达到数据共享、远程互动，实现对居家病人的线上管理(包括就诊信息的共享、病人健康日记的填写、心力衰竭病人容量管理知识的推送以及医护患沟通平台)。证据推荐病人出院后3 d内进行电话随访，7～10 d内进行家庭访视，项目小组对CHF病人在出院后48 h、2周、30 d应用“健康乐”随访APP进行随访，根据线上反馈，若未达效果，则由专科护士进行电话随访或医务社工进行家庭访视，进行线下管理。②制订CHF病人居家容量管理流程，依托医院“健康乐”随访平台，开发CHF“容量控制日记”模块，病人(或照顾者)每日在APP上填写体重、液体摄入量和尿量、心率、血压、心力衰竭相关症状等。出院前由团队为病人制定“干体重”目标值，若漏填、出入量失衡等，系统会出现预警提醒,对接医护端，专科护士通过一对一线上指导(APP、微信、电话)，若指导无效启动医务社工进行家庭访视，必要时来院复诊。

1.2.3 证据应用后审查 通过GRIP将现有的与CHF病人容量管理的最佳证据整合到护理实践中去。在2018年4月—2018年6月对30名护士及30例病人进行了第2轮质量审查，审查指标与方法同基线审查。比较证据应用前后8条审查指标的落实情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。采用t检验、χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 CHF病人一般资料 证据应用前后基线审查和第2轮审查各纳入30例CHF病人，两组病人年龄分别为(61.09±8.21)岁和(64.00±7.18)岁；病程分别为(5.94±2.73)年和(6.40±2.35)年。基线审查时男13例，女17例；心功能分级Ⅱ级16例，Ⅲ级14例；基础疾病高血压9例，冠心病7例，心肌病5例，心房颤动9例。第2轮审查时男17例，女13例；心功能分级Ⅱ级15例，Ⅲ级15例；基础疾病高血压5例，冠心病11例，心肌病8例，心房颤动6例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 CHF病人容量管理相关审查指标证据应用前后落实率比较(见表3)

表3 基线审查和第2轮审查各指标落实率比较(n=30) 单位：%

2.3 证据应用前后护士对CHF容量管理知识的比较(见表4)

表4 证据应用前后护士CHF容量管理知识得分比较 单位：分

2.4 证据应用前后病人(或照顾者)CHF容量管理知识的比较(见表5)

表5 证据应用前后病人(或照顾者)CHF容量管理知识得分比较 单位：分

2.5 证据应用前后CHF病人出院30 d自护行为指数的比较(见表6)

表6 证据应用前后CHF病人出院30 d自护行为指数比较 单位：分

3 讨论

3.1 最佳证据的应用有助于提高护士护理实践能力 相关研究显示，护士主导的健康教育项目有助于CHF病人认识疾病，形成良好的自我照护行为，改善健康结局[13-14]。护士的知识技能、病情评估能力直接影响CHF病人容量管理的质量[15]，但由于医院发展规划和医疗需求的不断增加，年轻护士承担了大量临床护理工作，知识和临床经验能力的欠缺使相关健康教育指导存在缺陷。本研究结果显示，证据应用后护士容量管理知识得分由(54.47±10.89)分提高至(85.30±7.60)分，对CHF病人容量超负荷的评估和管理能力有所提高。可能是因为，既往对心血管内科临床护士的培训多为常见疾病的护理常规或临床技能的考察，本实践方案通过专项培训聚焦于CHF病人的容量管理相关知识，从基础知识的诠释到指南的解读，从提高护士理论素养层面促使CHF病人容量管理标准化健康指导的规范。另外，通过制定审查指标督促相关专项培训达到全员化，以促进护士掌握证据实践，应用于临床实践。

3.2 最佳证据的应用有助于改善CHF病人自我照护能力和行为 相关研究显示CHF病人的自我照护能力有助于维持健康，预防并发症，改善生活质量[16]，但基线审查结果显示CHF病人在体重监测、饮食管理、症状识别、用药管理等自我照护方面表现不佳，这与Koirala等[17]的研究结果一致。鉴于此，本研究通过循证方法获取最佳证据，将证据与临床工作流程、病人实际需求进行结合，形成了科学的容量管理方案并应用于临床，结果显示CHF病人(或照顾者)容量管理知识得分由(30.30±8.13)分提升至(61.60±5.98)分，出院后30 d的自护行为(自护维持、自护管理、自护信心)也有所改善。可能原因是，方案聚焦于院内院外延续性管理，院内多学科团队的协作使CHF容量管理更精准、精细，同时将CHF病人“自强计划”融入于就诊全过程，着眼于病人(照顾者)自我管理能力的培养，为病人回归家庭做足准备；院外通过“线上线下”闭环式管理做好病人的长期随访，此“医院—家庭”过渡期护理模式加强了护理工作的连续性，同时也增强了病人自我照护的信心和能力。

4 小结

本研究基于循证理念，通过最佳证据的应用提高了临床护士CHF病人容量管理的临床实践能力，改善了病人自我容量管理能力和行为，促进了临床护理质量的持续改进，也为慢性病的长期管理提供了借鉴意义。但本项目实施过程中未纳入终末期心力衰竭病人，病人肾功能的衰退对容量管理带来挑战，病人长时间处于容量超负荷状态，如何对该人群进行有效容量管理值得进一步探讨。另外，本项目主要依托三级甲等医院的容量管理体系，在实施过程中应该纳入医联体单位、基层医院、社区卫生体系共同参与，基于三级诊疗制度，整合推进区域医疗资源共享，合理使用医疗资源。