乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系的构建

黄小玉

乳腺癌(breast cancer,BC)是一种全身系统性疾病，其发病率已经成为女性恶性肿瘤之首[1]。尽管乳腺癌发病率一直位居女性恶性肿瘤首位，但相关数据表明，乳腺癌5年相对生存率已提升至90.6%，绝大多数病人生存期可超过5年，且术后康复的数量也正不断增加[2]。现阶段乳腺癌的治疗多以外科根治手术治疗为主，已取得了较好的疗效，使得乳腺癌病人获得了更长的生存时间[3]，但随着医疗技术的提升以及手术室治疗的飞速发展，越来越多的先进医疗器械应用于手术室临床中，极易造成病人骨隆突处皮肤或软组织出现压力性损伤[4]。根据美国国家压疮顾问委员会(NPUAP)报道表明，手术术中压力性损伤占整个医院获得性压疮的45%，是医疗机构压力性损伤的主要来源，增加病人病死率，给病人带来疼痛、额外治疗、延长住院时间等不良影响[5]。因此，术中压力性损伤预防已经成为乳腺癌围术期护理的一个重要关注点。但目前针对其护理质量评价指标体系尚未形成统一标准[6]。文献指出，护理质量评价体系是为护理活动和评价提供有效支持的工具，对护理管理起到了正确的导向作用[7]。本研究在预防获得性压疮体系构建的基础上，运用Donabedian三维质量管理模式[8]以及乳腺癌围术期护理特点，采用文献检索及专家函询方法构建乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系，旨在提高乳腺癌病人术中压力性损伤的预防以及手术室护理质量及管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取12名研究人员组成乳腺癌术中压力性损伤预防研究团队，副主任护师4人，主管护师8人；硕士研究生4人，硕士研究生在读6人，本科2人；工作年限均≥8年，具有丰富的临床实践经验以及专科科研能力。在检索相关文献的基础上结合临床经验，基于Donabedian三维质量管理模式“结构-过程-结果”理论共同起草乳腺癌术中压力性损伤预防质量评价指标体系，并遴选本领域医学专家，根据2轮函询不断修改和完善该体系。

1.2 方法

1.2.1 文献检索法 以中文关键词“乳腺癌”“压力性损伤”“三维质量管理模式”“护理质量”“评价指标”“德尔菲法”等；以英文关键词“breast cancer” “stress injury”“quality of care”“evaluation index”“Delphi method”“expert letter”等；进行全面检索Cochrane图书馆、OVID循证数据库、加拿大安大略注册护士协会推荐的循证护理指南、全球指南网、JBI循证卫生保健数据库、EMBASE、RNAO、NG及中国生物医学文献数据库，检索年限为建库至2020年9月，检索内容为公开发表的临床实践指南、证据总结、系统评价及等级。

由本次研究人员2名以互盲的形式对文献进行独立纳入、分析、筛选和提取，由第3名研究员对文献质量进行控制。应用Cochrane系统评价手册5.1版对临床实践指南进行质量评价，采用JBI循证卫生保健中心对系统评价文献的真实性和证据级别进行质量评价。当文献证据发生冲突时可遵循循证证据优先纳入、质量优质文献优先纳入、权威系数高的文献优先纳入及最新研究成果文献优先纳入的原则。初步检索相关文献共计1 432篇，经纳入与排除标准筛选后剔除与主题不符、重复、权威系数低及无法获取的文献等，最终纳入25篇文献，通过整理归纳提取评估预防指标或主题项，指导专家咨询表的制定。

1.2.2 专家函询法

1.2.2.1 专家选择 遵循自愿原则，遴选本领域具有较大影响力的专家32人作为咨询专家，专家年龄41～65(50.24±2.45)岁；工作年限15～30(18.35±3.21)年；乳腺癌专家11人，手术室护理专家10人，手术室专业委员会成员5人，压力性损伤管理专家6人。专家入选标准：副高级及以上职称；从事医院护理管理、手术室护理管理以及手术室临床护理工作≥15年，具有丰富的手术临床工作经验和管理经验；本科以上学历；对本研究具有较高积极性。

1.2.2.2 专家函询 ①专家函询表：主要包括说明(研究目的、意义、理论框架以及相关概念等)、咨询内容(具体指标和对应分值)、专家情况3个部分。其中咨询内容主要是在文献检索结果基础上结合Donabedian“结构-过程-结果”三维质量管理模式制定出体系框架，由研究小组初步拟定指标。采用Likert 5级评分法(不重要计1分，不太重要计2分，一般重要计3分，重要计4分，非常重要计5分)，请专家进行问卷条目重要性评分。每级指标后留备注空白处，可供填写建议或补充说明内容。专家情况主要包括基本情况、内容熟悉程度调查以及判断依据调查。②函询实施：本研究采用发放问卷形式通过E-mail或现场调研进行2轮函询，汇总分析专家建议和函询结果，对有疑问的条目进行电话访谈，每轮函询对条目重要性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.15、认同率≥80%的条目进行保留，其余条目进行修改或增减。2轮函询结束后结合专家意见和研究团队集体评议确定各级条目，同时对各级条目的重要性赋值以及权重进行统计学分析和整理。

2 结果

2.1 函询专家的权威系数、熟悉系数、判断系数以及协调系数 本研究一共进行了2轮专家函询，其中专家权威系数分别为0.896和0.965，熟悉系数为0.856和0.923，判断系数为0.912和0.987，专家协调系数为0.116和0.129(P<0.05)，详见表1。

表1 函询专家的权威系数、熟悉系数、判断系数以及协调系数(n=32)

2.2 专家函询结果 乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标：通过第1轮函询后按照指标筛选标准及专家修改意见等，删除2个二级指标，8个三级指标，修改了6个条目；第2轮函询后未有修改或删减指标，专家对各项指标评价意见趋于一致，停止询函。最终确定乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标包括一级指标3个，二级指标8个，三级指标30个，详见表2。

表2 乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标及权重

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的癌症之一，是我国女性癌症死因的第1位[9]。据相关数据显示，全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌，每年以3%～4%速度在增长，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见，且发病年龄日益年轻化，严重威胁女性健康[10]。现阶段乳腺癌的治疗以手术治疗为主[11]，取得良好疗效，但术中常由于医疗器械强烈、长期压力或压力联合剪切力导致病人接触皮肤或软组织局部造成皮肤损伤[12]。乳腺癌手术术中压力性损伤对围术期护理质量产生较大影响，但怎样评价术中护理人员对压力性损伤预防是否科学有效尚无统一标准[13]。相关研究表明，手术室护士针对术中压力性损伤普遍存在意识薄弱、认识不足等现象，大多时候仅凭借临床经验，甚至存在“压疮难避免”这一误区[14]。文献指出，护理质量评价体系是为护理活动和评价提供有效支持的工具，对护理管理起到了正确的导向作用[15]。因此，术中压力性损伤预防已经成为乳腺癌围术期护理的一个关键，急需构建乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系，规范术中压力损伤管理，达到持续改进护理质量的目的[16-17]。

文献检索是临床循证医学的重要可靠来源，是形成科学有效证据的关键[18]。在初步构建评价指标体系前研究团队通过大量文献检索和质量评价，掌握国内外手术室压力性损伤预防的最新研究成果，保证了初步构建的专家函询表的科学性和实时性[19]。本研究以德尔菲(Delphi)法为指导，采用专家函询法通过2轮函询明确乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系具体内容及权重[3]。德尔菲法又被称为专家意见法，通过多轮专家函询调查、统计分析，最终达成专家共识，具有反馈性、匿名性和统计性等特点[20]。参与本研究的专家均具有丰富的管理及临床实践经验，是该体系构建的基础和关键所在。通过重要性评分赋值、变异系数等计算确保了专业意见一致性，从而保证了研究结果的可靠性。本研究构建的乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系作为手术室专科护理管理的一个重要组成部分，从细节出发，对于临床护理工作者来说可操作性强，也为护理管理提供了较好的参考依据，规范了手术室压力性损伤预防管理。

本研究以Donabedian三维质量管理模式“结构-过程-结果”理论为指导构建的乳腺癌手术术中压力性损伤预防护理质量评价指标体系可用于乳腺癌手术病人术中压力性损伤预防护理评价，具有合理性、科学性和针对性，有利于手术室护理质量的不断改进，为乳腺癌手术临床护理提供理论依据。