癌症病人套管针不同浓度肝素封管的临床应用研究

文启连，姚 欣，许 江，汤 娟，蔺 辉

肿瘤病人大多需要反复入院进行输液治疗，而套管针以其安全性高、操作方便等特点已广泛运用于临床，在减轻反复静脉穿刺给病人带来痛苦的同时极大地提高了工作效率。但套管针带来的各种并发症也随之产生，套管针留置时间72～96 h易发生静脉炎、堵管等导管相关性血流感染[1]。而2016年美国静脉输液护理学会(INS)输液治疗实践标准推荐在可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置[2]。研究表明恶性肿瘤病人血液呈高凝状态，其静脉血栓形成的危险性比普通人群高7倍[3]。对血液黏稠度高的病人进行静脉留置导管封管时封管液的浓度需要加倍，否则易致堵管[4]。目前在国内对癌症血液黏稠度高的高危病人用于套管针封管的肝素液浓度仍无统一标准。国内也有使用低于常规封管浓度的肝素液用于肿瘤病人的经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和中心静脉导管(CVC)封管的相关报道，其使用肝素液浓度和剂量各不相同。我院对肿瘤病人采用不同浓度的肝素液行套管针封管，研究适合肿瘤病人套管针封管的最佳肝素的浓度取得满意结果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年11月—2020年1月江西省萍乡市人民医院收治的173例癌症病人临床资料，按照静脉留置针封管液方式分为A组(n=35)、B组(n=32)、C组(n=39)、D组(n=34)、E组(n=33)。A组采用0 U/mL肝素稀释液封管；B组采用25 U/mL肝素稀释液封管；C组采用50 U/mL肝素稀释液封管；D组采用75 U/mL肝素稀释液封管；E组采用100 U/mL肝素稀释液封管。参加本研究病人均有自我维护套管能力，均取得经管医生和病人的知情同意。本研究经我院伦理委员会通过。排除标准：①严格限制水及钠摄入量者；②接受抗凝治疗者；③上肢前臂静脉硬化、局部静脉炎、局部皮肤感染者；④瘫痪肢体；⑤静脉输注胶体、高分子、高渗溶液、血管收缩剂、对血管刺激性大的药物者；⑥输液疗程<3 d者；⑦置管期间因活动不慎脱管者；⑧血小板、肝功能、肾功能异常者；⑨导管感染和有全身活动出血者；⑩血管条件差者。5组病人性别、年龄、血管情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 5组肿瘤病人一般资料比较

1.2 材料 ①病人均选用套管针，规格22G(采用同一厂家生产的)；②3M敷贴；③肝素注射液，规格12 500 U/2 mL(采用同一厂家生产的)。

1.3 研究方法 ①封管液的配制及用量：A组0.9%氯化钠注射液(即0 U/mL肝素稀释液)，用量2～3 mL；B组25 U/mL肝素稀释液，用量2～3 mL；C组50 U/mL肝素稀释液，用量2～3 mL；D组75 U/mL肝素稀释液，用量2～3 mL；E组：100 U/ mL肝素稀释液，用量2～3 mL。②封管方法：在每次输液结束后均用相应浓度的封管液采用边推边退的正压封管法。③套管针置管部位：上肢前臂粗、直、富有弹性的静脉。④使用套管针的方法：用5 mL生理盐水冲管确定套管针通畅后再行静脉输液，套管针留置时间不超过96 h[5]。

1.4 观察指标

1.4.1 输液通畅情况 通畅：每次输液的最大流速时滴数每分钟≥60滴。输液不畅：每次输液的最大流速时滴数每分钟≤30滴。

1.4.2 导管堵塞分级标准[6]0级：注射器回抽见回血，血液内无肉眼能见血栓，推注液体顺利；Ⅰ级：注射器回抽见回血，血液内有肉眼能见血栓，将血栓抽出或取出后，推注液体顺利；Ⅱ级：注射器回抽未见回血，用10 mL注射器推注液体有阻力，溶栓后回血、推注顺利；Ⅲ级：注射器回抽未见回血，用10 mL注射器推不动，溶栓后回血、推注顺利。堵管率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。

1.4.3 置管时间 从置管第1天至拔管的时间。

1.4.4 拔管时不良反应 包括穿刺口渗漏、穿刺口红肿、穿刺口疼痛。

2 结果

2.1 5组肿瘤病人套管针肝素液封管后导管堵塞率比较 经χ2检验，5组导管堵塞率比较差异有统计学意义(χ2=20.238，P<0.001)。进一步采用Bonferroni法进行两两比较，结果显示D组、E组导管堵塞率明显低于A组、B组、C组。见表2。

表2 5组肿瘤病人套管针肝素液封管后导管堵塞率比较

2.2 5组肿瘤病人套管针肝素液封管后导管留置时间比较 5组套管针最长留置时间比较差异均有统计学意义，其中D组91.18%的病人套管针留置时间为4 d，在5组中占比最高。见表3。

表3 5组肿瘤病人套管针肝素液封管后导管留置时间比较 单位：例(%)

2.3 5组肿瘤病人肝素液封管套管针拔管时不良反应情况比较 经χ2检验，5组静脉输液通畅率比较差异有统计学意义(χ2=24.863，P<0.001)。进一步采用Bonferroni法进行两两比较，结果显示D组、E组静脉输液通畅率高于A组、B组、C组。经χ2检验，5组穿刺口渗漏率比较差异有统计学意义(χ2=28.341，P<0.001)。进一步采用Bonferroni法进行两两比较，结果显示E组穿刺口渗漏率均高于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)。经χ2检验，5组穿刺口红肿率比较差异有统计学意义(χ2=10.746，P<0.030)。进一步采用Bonferroni法进行两两比较，结果显示E组刺口红肿率均高于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)。经χ2检验，5组穿刺口疼痛率比较差异无统计学意义(χ2=5.772，P=0.217)。见表4。

表4 5组肿瘤病人肝素液封管套管针拔管时情况比较 单位：例

3 讨论

肿瘤病人接受各种抗肿瘤治疗所带来的并发症、病情进展、血管条件差等因素影响，导致病人易激惹、对治疗失去信心，为减少肿瘤病人反复扎针的痛苦。因此，尽可能让套管针多留置几天就显得尤为重要。封管液是确保套管针导管通畅，预防血栓形成及导管相关性感染的重要环节，封管液及浓度的正确选择可有效避免导管堵塞或静脉炎等并发症的发生[7]。肿瘤细胞可直接激活凝血过程，导致凝血酶原生成，也可间接刺激单核细胞的合成和促凝血过程的再表达。癌症病人血液呈高凝状态，血液黏稠度高，易导致套管针堵管。堵管的发生除了与输液药物的配伍、封管技术、穿刺技术和疾病有关外，封管液的剂量和浓度是保持管道畅通的关键。临床上留置针封管液一般采用0.9%氯化钠注射液和25～100 U/mL肝素稀释液[8]。高圆圆等[9]研究发现，生理盐水封管容易发生堵管，套管针未达到使用时限就得更换，缩短了静脉留置时间，有一定的局限。诸多研究证明肝素液作为封管液对人体血流动力学并无影响[10]。肝素溶液是一种酸性黏多糖，在体内外应用时均具有强抗凝作用，能防止血栓形成，降低血液黏稠度，同时保护血管内皮细胞，增强内皮细胞的抗血栓作用和血细胞表面负电荷，防止血细胞聚集[11]。稀释后作为套管针封管液，可防止血液回流造成的血液凝固，但浓度不同会明显影响套管针的有效使用时间[12]。肝素液是套管针使用最广泛的封管液，但是其浓度相差甚远，何种浓度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚无一致意见[13]。研究发现肝素封管液浓度的不同所决定的抗凝效果以及作用时间具有较大差异[14]。目前仍没有经过临床随机试验证实的具体理想肝素封管液浓度,甚至同一医院不同科室常规使用的肝素封管液浓度也不尽相同。

中华护理学会静脉治疗护理专业委员会颁布的《输液治疗护理实践指南与实施细则》中推荐的肝素封管液浓度范围为10～100 U/mL[1]；依据美国静脉输液护理学会(INS)的推荐[15]，为达到适当肝素化，封管液量应2倍于导管+辅助延长管容积。肝素液作为封管液在外周导管中的使用浓度应为0.25～0.5 U/(kg·h)，1 d最大剂量不应超过12 U/(kg·h)，这样的剂量和浓度不易导致不良反应的发生。但是目前在国内对癌症病人用于套管针封管的肝素液的浓度仍无统一标准，尤其是对于癌症血液黏稠度高的高危病人[16]。

本研究通过应用0 U/mL(即0.9%氯化钠注射液)、25 U/mL、50 U/ mL、75 U/mL、100 U/mL 5种不同浓度的肝素稀释液用于套管针封管，并比较了不同浓度肝素液封管后导管堵塞情况，结果提示各组的导管堵塞率差异有统计学意义，两两比较结果显示D组、E组堵管率低于A组、B组、C组，提示应用较高浓度的肝素稀释液不易导致堵管。这与文献报道[17]的结果一致。可能与高浓度肝素可增加抗凝血作用防止血栓形成，降低导管堵塞率且不对病人凝血机制造成影响[18]。而导管留置时间、输液通畅情况比较结果也提示，肝素浓度较高的D组、E组导管留置时间、输液通畅情况明显优于A组、B组、C组。然而有趣的是，并非肝素浓度越高导管留置时间越长，75 U/mL组导管留置时间优于100 U/mL组，导管留置时间为4 d的比例高达91.18%。结合拔管时情况比较结果，似乎可以解释上述导管留置时间的结果。且比较75 U/mL组的套管针拔管时出现并发症比其他组均少，与郭晓莹等[19]研究结果吻合，而且与其最佳浓度(80 U/mL)非常接近。本研究结果显示，E组穿刺口渗漏率、穿刺口红肿率均高于其他4组，提示更高浓度肝素稀释液更容易导致穿刺口渗漏、红肿等并发症的产生[20]。本研究提示的100 U/mL组穿刺口渗漏率明显高于其他组的结果也与张丽红等[21]研究认为100 U/mL组静脉炎组发生率最高的结果一致。而这些并发症的出现可能也是导管留置时间缩短的原因。因此，综合考虑上述的研究结果，75 U/mL的肝素稀释液表现出其用于癌症病人套管针封管的优势，既能实现有效降低导管堵塞发生率、保障输液通畅和更长的导管留置时间，有效保障了治疗进行，减少了反复穿刺置管的痛苦。与此同时，相对于生理盐水和低浓度肝素稀释液，75 U/mL的肝素稀释液并不明显增加穿刺口渗漏、红肿、疼痛等不良反应的比例，病人的舒适度和接受度更高。

通过本研究的观察和分析，明确了癌症病人套管针封管的安全、有效的最佳肝素封管液的浓度为75 U/mL，为癌症病人高效、安全地使用套管针封管液提供参考，为实现癌症病人的静脉管理提供理论依据，适合在各级医院肿瘤科推广应用，具有良好的经济效益和社会效益。