基于WOS的国际营养护理研究热点可视化分析

权怡文

当前营养问题呈现出两面发展趋势，一方面对营养不良的认识逐渐加深,另一方面超重肥胖日益成为公共健康问题。研究显示当前营养不良、超重肥胖的发生率值得关注[1-3]。此外疾病人群的营养健康问题也引起人们的关注。对营养进行管理，能够有效预防或缓解疾病进程，而护理在其中发挥着巨大作用[4]。我国目前营养护理与国际营养护理还存在较大差距。从国际视角出发，把握近5年营养相关护理热点，对提高国内营养护理水平有一定意义。因此，本研究拟利用Web of Science核心合集数据库，通过可视化方法，梳理近5年国际营养护理研究脉络，探讨国际营养护理研究热点，以期为国内学者寻找营养护理研究立足点提供参考。

1 研究方法

1.1 资料来源 本研究选取Web of Science核心合集数据库作为文献来源，该数据库收录了各领域最具权威的科学引文索引/社会科学引文索引(SCI/SSCI)学术刊物，是目前全球最具学术影响力的引文型数据库。检索式为(TS=Nutrition* OR TS=Enteral Nutrition* OR TS=Parenteral Nutrition* OR TS=“Trace Elements*” OR TS=“Feeding*” OR TS=“Diet*” OR TS=“Early Enteral Nutrition” OR TS=“Gastric Tube” OR TS=“Gastric Residue” OR TS=“Rectal Tube” OR TS=“Nutrition Disorders” OR TS=“Nutritional Requirements” OR TS=“Intubation” OR TS=“Dietary Requirements” OR TS=“Fat Emulsions” OR TS=“Parenteral Nutrition Solutions*” OR TS=“Malnutrition” OR TS=“Overnutrition”) AND (TS=Nursing* OR TS=Nurse)，语种为英语，检索类型为Article，共检索到8 147篇文献，其中近5年文献(2014年—2019年)共检索得3 892篇。

1.2 分析方法 本研究以陈超美教授开发的CiteSpace可视化软件为主要数据分析工具[5]。软件参数设置如下：时间跨度为2014年—2019年，时间分区为1年，阈值为TOP50，选择最小生成树算法，对3 892篇文献依次进行机构分析、被引期刊分析、被引文献分析和高频词共现聚类分析。

2 研究结果

2.1 发文趋势 Web of Science数据库中关于营养护理的最早研究出现在2004年[6]，与护理其他领域相比起步较晚。如图1所示2014年—2019年国际营养护理发文趋势图。

图1 2014年—2019年国际营养护理发文趋势图

2.2 机构分析 节点类型选择“机构”，运行CiteSpace得到国际营养护理领域主要机构，见表1。纳入的3 892篇文章中美国发表1 483篇，约占40%；澳大利亚发表300篇，约占8%；英国发表275篇，约占7%；中国发表236篇，主要集中在华中科技大学、香港大学、北京大学等；加拿大、新西兰、日本等国家发文量紧追其后。前10所机构中有8所在美国。已发表文章显示，哈佛大学与弗吉尼亚州波士顿医疗系统、马萨诸塞州总医院在该领域研究十分密切，其主要研究方法以大样本多中心队列研究为主，研究方向以公共营养、肿瘤营养及护理、外科营养及护理为主；而加利福尼亚大学系统研究方向主要集中在营养风险与心血管疾病等的关系；宾夕法尼亚大学研究方向主要集中在妇女营养及儿童喂养等，且与费城儿童医院联系较为密切；多伦多大学研究方向主要集中在肠内喂养。

表1 国际营养护理领域主要机构

2.3 期刊分析 节点类型选择“被引期刊”，运行CiteSpace得到国际营养护理领域的核心期刊，见表2及图2。在国际营养护理领域具有较高学术权威的刊物包括《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《PLOSONE》《JOURNALOFADVANCEDNURSING》《JOURNALOFCLINICALNURSING》《CLINICALNUTRITION》《JOURNALOFTHEAMERICANMEDICALDIRECTORSASSOCIATION》《JOURNALOFNUTRITIONHEALTH&AGING》《DIABETESCARE》《INTERNATIONALJOURNALOFNURSINGSTUDY》等，这些核心刊物均为美国及英国所有，其2018年的影响因子分别为6.568、2.776、2.376、1.757、6.402、4.899、2.66、15.27、3.57。

图2 国际营养护理研究核心期刊图谱

表2 国际营养护理领域主要发文期刊

2.4 引文分析 节点类型选择“被引文献”，运行CiteSpace得到国际营养护理领域高被引文献，见表3。

表3 国际营养护理领域高被引文献

2.5 关键词分析 节点类型选择“关键词”，得到国际营养护理领域高频关键词，见表4。并运行CiteSpace对高频词进行共现分析，得到高频词共现网络，见图3。在此基础上聚类，根据软件后台数据所显示的每一类别包含的高频词进行解析，对相似类别进行合并，最终得到6个国际营养护理领域的研究热点，分别为：①营养缺失病人危险因素(关键词包含风险、营养、照护、营养不良、死亡率、影响、预防、营养状况、肠内营养等)；②肥胖的管理(关键词包含肥胖、超重、项目、教育、管理、预防、心血管疾病、饮食、儿童肥胖等)；③健康管理与照护干预(关键词包含体力活动、干预、生活质量、结局、锻炼等)；④不同人群营养护理(关键词包含妇女、老年人、儿童、成人、青少年、婴幼儿、孕妇、美国、初级保健、护理、护理单元等)；⑤营养失调所致急慢性疾病照护(关键词包含心血管疾病、癌症、生活质量、预防、痴呆、抑郁等)；⑥营养相关健康教育与知识(关键词包含营养、支持、知识、指南、影响、问卷、联系等)。

表4 国际营养护理领域高频词表

图3 国际营养护理领域关键词共现图谱

3 讨论

3.1 美国在营养护理方面处于绝对的领先地位 通过分析得出，以哈佛大学、宾夕法尼亚大学等为首的高发文量机构主要集中在美国，此外英国、加拿大等国家在营养护理方面也较为领先，中国虽然营养护理相关发文量位居前4位，但机构相对较为分散，尚未形成营养护理领域的高发文机构，有待进一步提升。以《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《DIABETESCARE》等为首的高学术影响力刊物主要集中在美国，发文量前10名期刊中大部分集中在美国，说明美国在营养护理研究领域占有绝对的领先地位。我国至今仍无学术机构跻身国际营养护理研究前列，这也侧面说明我国在该领域的研究与美国、英国、加拿大等西方国家还存在一定的距离。为提升国内营养护理领域的影响力，国内学者有必要关注和借鉴这些核心机构和刊物的学术成果。

3.2 国际高频引文解析 近5年国际营养护理领域的高频引文揭示了营养护理领域的知识基础。以下所述为对这10篇高频引文的简单解读。Chiuve等[7]通过长达24年的随访追踪了71 495名女性和41 029名男性，发现按照健康饮食指数-2005(The Healthy Eating Index-2005，HEI-2005)或替代性饮食指数-2010(The Alternative Healthy Eating Index，AHEI-2010)饮食要求生活，可以有效降低慢性疾病(包括心脑血管疾病、糖尿病、癌症或非外伤性死亡)的风险。Kaiser等[8]运用微型营养评估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)前瞻性评估了4 570名(75.2%女性)老年人(平均年龄82.3岁)营养不良的风险。结果发现老年营养不良患病率为22.8%(康复院50.5%，医院38.7%，疗养院13.8%，社区5.8%)，老年营养不良风险46.2%，大约2/3的研究参与者有营养风险或营养不良，应将MNA量表作为老年营养不良基本评估量表，对老年人群营养情况进行筛查。Mozaffarian等[9]通过长达20年，包括120 877名美国女性和男性的3个前瞻性队列研究发现特定的饮食和生活方式因素与长期体重独立相关性，发现体重与薯片、土豆、加糖饮料、未经加工的红肉和加工肉呈正相关，与摄入蔬菜、全麦、水果、坚果和酸奶呈负相关。此外，体力活动、饮酒、吸烟、睡眠、看电视也与体重变化相关。Green等[10]系统定位和回顾已发表的质性研究，以调查护士营养筛查的障碍和促进因素。结果显示文献基本报道都是阻碍因素，主要包括组织文化差异、护理重点的竞争冲突、营养筛查的临床价值判断、护士营养培训和教育缺乏、态度和实践之间的差异5个主要方面。Ogden等[11]调查了2011年—2012年9 120名美国成人和儿童的肥胖情况，发现2～5岁儿童肥胖由13.9%下降至8.4%，而60岁女性肥胖率显著增加(从31.5%增加至38.1%)，肥胖患病率仍然很高，因此继续监视。Lim等[12]在新加坡的前瞻性队列研究对818名成人入院时的营养状况进行评估，分析营养不良及其对住院费用、住院时间和再入院的影响以及3年病死率情况。结果发现与营养良好病人相比，营养不良病人(29%)住院时间较长[(6.9±7.3)d vs(4.6±5.6)d)]，15 d内更有可能再次入院[ARR=1.9，95%CI(1.1,3.2)]，实际住院费用平均成本更高(P<0.014)，3年内病死率均更显著(1年内34% vs 4.1%、2年内42.6% vs 6.7%、3年内48.5% vs 9.9%)，同时高达1/3的病人营养不良。Nieuwenhuizen等[13]通过检索Medline、SCI、Science direct和Google数据库，系统回顾了当前营养治疗方案和影响营养摄入的因素，确定了影响营养摄入的37个因素，并将其分为3类(与环境、人和食物有关的因素)，提示护理人员的鼓励和适当的氛围对提升营养摄入显得尤为重要。膳食强化、提供多样性食物、经常提供小餐、零食，尤其是餐间口服营养补充剂(ONS)是主要手段，而小体积、能量和营养密集的口服营养补充剂可以有效地改善营养摄入。Moreira等[14]系统回顾了影响老年病人营养不良因素的纵向研究，纳入的6篇纵向研究显示营养不良的重要危险因素包括：年龄(OR=1.038,P=0.045)、住院病人的虚弱(β=0.22，P=0.036)、多药过量(β=20.62，P=0.001)、一般健康下降(OR=1.793，P=0.008)、帕金森病(OR=2.450，P=0.047)、便秘(OR=2.490，P=0.015)、自我报告的健康状况不良(OR=3.30，P值未给出)或中度(β=20.27，P=0.016)、认知能力下降(OR=1.844，P=0.001)、痴呆(OR=2.139，P=0.001)、饮食依赖性(OR=2.257，P=0.001)、丧失对生活的兴趣(β=20.58，P=0.017)、食欲不振(β=21.52，P=0.000)、基础口腔吞咽困难(OR=2.72，P=0.010)、吞咽功能受损(OR=2.73，P=0.015)和住院(β=21.89，P<0.001)等。Bauer等[15]采用经验证的营养不良老年病知识问卷(KOM-G)和员工对营养护理老年病态度量表(SANN-G)调查护理人员对疗养院营养不良护理的知识和态度情况。Mowe等[16]对丹麦、瑞典和挪威4 512名医生和护士进行营养实践不同方面的问卷调查，发现营养实践不足的最常见原因是缺乏营养知识。25%的人发现很难确定需要营养治疗的病人，39%的人缺乏识别营养不良病人的技术，53%的人发现很难计算病人的能量需求，66%的人缺乏国家临床营养指南。提示应加强医护人员营养知识培训。这10篇高频引文分别阐述了健康饮食与疾病关系、营养不良筛查与管理、营养不良影响因素、饮食与体重或肥胖关系、医护人员营养知识能力等，提示这些方面为近5年研究者集中关注的领域。

可见越来越多的研究者关注到了护士在营养护理中的重要性，同时对于不同病人的营养筛查与管理，强调早期发现、积极干预、团队管理，根据指南指导提升病人的营养状况。同时，随着生活水平的提高肥胖发病率的加速，慢性疾病越来越普遍，饮食与疾病的关系得到重视，如何促进健康饮食以减少慢性疾病发病率、防止慢性病恶化等将会是长期热点。

3.3 国际营养护理研究热点对我国的启示 当前国内营养问题表现为青少年肥胖率上升[3]、老年人群(尤其是住院老年人群)营养不良问题突出。肥胖与心脑血管疾病、内分泌代谢性疾病、某些遗传性疾病密切相关[7]，当前研究显示越来越多的疾病发展呈现年轻化趋势。同时营养不良等问题会延长病人住院时间、增加住院费用、甚至加快疾病进展等[12]。应积极发挥护理在营养管理方面的优势，努力提高护理在营养管理方面的影响力，通过营养管理积极预防疾病。目前该领域与国际尚存在较大差距，通过国际营养护理研究热点的分析，为我国营养护理研究提供参考。

3.3.1 积极发挥在营养管理的优势，努力提升在公共卫生的影响力 当前对营养的影响主要集中在大型医疗机构中，而在公共卫生保健领域护理的影响力还很小。应该充分发挥护理在营养管理方面的优势，建立基于不同层次医疗机构的护理营养管理体系，促进社区医院在营养管理方面的作用。有研究显示这种多层次联合干预模式可以有效帮助病人进行营养管理，促进疾病恢复[17]。社区医疗单位应充分发挥对于营养的宣传和健康教育工作，提升居民对肥胖和营养不良问题的认识[18]。同时加强对居家护理营养管理模式的探讨，提升病人主动依从性。

3.3.2 促进营养专科护士的发展，加强营养知识技能培训 目前我国营养专科护士的发展还较为落后，还在不断探索中。国外研究指出营养专科护士的目的是为了弥补医疗行业中营养师和营养学家的短缺[19]，营养专科护士要在营养多学科团队支持下发挥独特的作用[20]。营养支持护士是专业的营养护理专家,其致力于保护、改善、优化病人的营养健康及机体功能,避免营养相关的疾病和损害,缓解病人营养相关的诊断治疗反应,倡导关注个人、家庭、社区、人群潜在和已知的营养相关改变[21]。但研究显示普通护士无法承担营养专科护理的工作，需要加强相关知识和技能的培训。Mowe等[16]的研究显示营养实践不足的最常见原因是缺乏营养知识，包括评估、建议等。Van Veen等[22]的研究发现知识不足主要表现在无法评估病人是否有营养问题、如何为有营养问题的病人提出有效建议。Bjerrum等[23]对参加培训的护理人员访谈发现，短期的培训计划可以提高护士对营养护理的意识，建议系统培训以提高营养专科护士能力。

3.3.3 促进营养专科护士在不同疾病人群管理中的作用 目前国内外研究均证实，营养专科护士在不同疾病人群的营养管理中起到显著作用，尤其在慢性疾病、肿瘤、重症病人、急性病预后中作用突出。国外研究者采取回顾性研究发现营养护士能有效降低病人发病率，极大减少了病人在疾病期和康复期的费用[24]。Aydemir等[25]研究发现采用营养护士可提高早产儿的营养支持质量，增加母乳喂养，降低生长迟缓发生率。Dux等[26]研究发现营养护士能优化神经外科病人的康复过程，实现较早口腔营养。Keohane等[27]通过一项为期3年的高质量随机对照试验发现营养专科护士能显著降低肠外营养病人导管败血症发生率。

4 小结

本研究基于Citespace可视化工具对Web of Science核心集数据库中营养护理研究热点进行了分析，构建了国际营养护理知识图谱，反映了近5年国际营养护理研究动态，对我国营养护理发展有一定启示。但本研究仅选择了一个数据库进行分析，存在一定局限性。国内学者可考虑循着本研究得出的热点和启示，深入探索我国营养护理研究，缩短与美国营养护理差距。