组配式环锯辅助股骨近端防旋髓内钉固定股骨转子间骨折△

钟 环，周世怀，陈海聪，吴少科，魏 波，冯柏淋，邹其声，欧阳汉斌

（广东医科大学附属医院骨科中心，广东湛江524001）

随着我国人口老龄化，老年人群髋部骨折已经成为骨科医师当前面对的最严峻的公共卫生问题之一。其中，股骨转子间骨折约占全部髋部骨折的50%，而发生髋部骨折后的老年人群死亡率可高达30%［1～3］。 目 前 手 术 内 固 定 治 疗 已 成 为 治 疗 的 首选［4］。在过去的25年中，以股骨近端防旋髓内钉（PFNA）为代表的髓内固定技术正逐渐取代传统的髓外动力髋螺钉固定［5，6］。现有文献显示，对于主要累及大转子的骨折分型（如AO分型的32-A1型和31-A2型），在置钉过程中容易产生“楔形效应”（V效应）［7］。这一效应造成的骨折复位丢失和髋内翻在后期的负重锻炼中使髓内钉承受更大的垂直剪切载荷，进而显著增加头切割和内固定失效的风险［8］。针对这一问题，有学者先后提出采用外侧壁顶棒、内侧骨钩固定以及克氏针固定等方法来减少“楔形效应”，具有一定的效果［9］。为此，笔者设计了一种新型组配式开口环锯（授权专利号：ZL201821251420.7），用以对开口处的致密骨质进行环状切割成形以减少对骨块的推挤分离作用。本文回顾性分析2018年1月—2020年4月在本院接受PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折患者资料，比较两种辅助置钉方法在PFNA内固定治疗转子间骨折中的早期疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）股骨转子间骨折AO分型中的32-A1型和31-A2型；（2）采用组配式环锯与标准开口钻辅助置钉进行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗。

排除标准：（1）开放性骨折或合并其他部位骨折的患者；（2）伤前合并其他疾患而失去步行能力者；（3）AO分型中的32-A3型；（4）陈旧性骨折；（5）合并严重的疾病且不能耐受手术者。

1.2 一般资料

本研究共纳入患者70例，所有患者均采用PFNA内固定，依据医患沟通结果将同意应用环锯的患者纳入环锯组，共34例，常规组36例。两组患者术前一般资料见表1，两组在年龄、性别、BMI、健髋部骨密度（bone mineral density,BMD）、受伤至手术时间、骨折AO分型、术前美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）身体状态评级和术前血红蛋白（hemoglobin,Hb）的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准（批件号：PJ2017-087），所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，患者平卧于手术牵引床，患肢固定于牵引腿架上，稍垫高患侧臀部。体位固定后，术前行首次髋关节正位和轴位透视评估骨折移位情况，根据骨折移位方向予以牵引复位，辅以适当的患肢内外展和内外旋以达到骨折端的良好对位对线，必要时通过小切口以骨钩辅助复位，复位目标以内侧皮质连续性恢复、颈干角恢复至健侧水平且轴位上骨折对位良好。完成复位后，常规消毒铺巾，以大转子顶点上方5 cm作纵形切口，触及大转子顶点置入短导针，透视确认进针点满意后进行开口。开口时，由助手用手掌持续自大转子外侧皮肤向内侧施加外力以维持转子间骨折线的闭合状态。

环锯组：采取组配式环锯开口，根据术前规划髓腔直径所适配的PFNA主钉尺寸选择同样直径的环锯切割部件安装在前端，用环锯套入短导针，在软组织套筒保护下，对大转子顶点进行切割开口（图1b，1c）。

常规组：采用常规配套钻头开口（图2b，2c）。

插入PFNA主钉到既定位置，透视下确认满意后，安装头颈钉导向臂，打入头颈部导针，再次透视确认导针长度及头内位置满意后，股骨近端外侧皮质开口并制备头颈螺旋刀片骨道，打入螺旋刀片；进一步更换远端静态锁定瞄准臂，对主钉远端打入交锁钉完成静态或动力锁定，安装尾帽。检查PFNA位置满意，冲洗术野，充分止血，逐层关闭切口，敷料包扎切口，术后常规不放置引流管。

术后24 h内常规应用头孢唑啉预防性抗感染，下肢压力泵联合低分子肝素预防下肢深静脉血栓。术后第1 d鼓励患者自主行股四头肌等长收缩训练和踝泵练习，术后第2 d复查双髋正位+患髋轴位X线片，根据骨折复位情况和内固定物位置，鼓励患者扶助行器患肢部分负重站立，2周后助行器辅助下患肢部分负重步行。术后3个月视复查X线片骨痂形成情况改为完全负重。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料，采用Gross循环血量线性方程计算患者总失血量［10］。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），下地行走时间，完全负重活动时间，髋关节伸-屈、内旋-外旋、内收-外展活动度（range of motion,ROM），以及Harris评分评价临床效果［11］。行影像检查，测量颈干角和股骨头偏心距。评估骨折复位情况，解剖复位为优；侧方移位＜2 mm，无成角移位为良；侧方移位≥2 mm，伴成角移位为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验；等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中均无严重并发症。术后第4 d和第11 d环锯组和常规组患者各有1例死亡，死亡原因均为肺动脉栓塞。其他患者围手术期资料见表2。环锯组手术时间、术中透视次数均显著优于常规组（P＜0.05），但是，两组在总失血量、术后Hb、出院前VAS评分和术后住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。切口愈合方面，环锯组33例中，甲级愈合30例，乙级愈合3例；常规组35例中，甲级愈合31例，乙级愈合4例；两组间差异无统计学意义（P=0.753）。两组患者均未发生切口深部感染。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_39_1294_746_1648_813.pngimages/BZ_39_1896_746_2143_813.pngimages/BZ_39_1648_746_1896_813.pngimages/BZ_39_1294_879_1648_945.pngimages/BZ_39_1896_879_2143_945.pngimages/BZ_39_1648_879_1896_945.png手术时间（min）39.59±6.5243.86±9.340.033术中透视次数（次）出院前VAS评分（分）images/BZ_39_2143_746_2276_813.pngimages/BZ_39_2143_879_2276_945.pngimages/BZ_39_1294_1012_1648_1078.pngimages/BZ_39_1648_1012_1896_1078.pngimages/BZ_39_1896_1012_2143_1078.pngimages/BZ_39_2143_1012_2276_1078.pngimages/BZ_39_1294_1144_1648_1211.pngimages/BZ_39_1648_1144_1896_1211.png11.39±2.66 1.21±0.42images/BZ_39_1896_1144_2143_1211.png14.66±1.97 1.26±0.44images/BZ_39_2143_1144_2276_1211.png＜0.001 0.664

2.2 随访结果

两组共68例患者随访12个月以上。随访过程中，两组患者均未发生再骨折，均无再次手术翻修者。两组患者随访资料见表3，两组患者下地行走和完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，两组患者髋伸屈ROM、内-外旋ROM和内收-外展ROM，以及Harris评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_39_1281_1318_1768_1433.pngimages/BZ_39_1768_1318_1979_1433.pngimages/BZ_39_1979_1318_2176_1433.pngimages/BZ_39_1281_1500_1768_1566.pngimages/BZ_39_1768_1500_1979_1566.pngimages/BZ_39_1979_1500_2176_1566.png下地行走时间（d）6.42±0.966.63±1.210.459末次随访髋伸屈ROM（°）末次随访髋内收-外展ROM（°）images/BZ_39_2176_1318_2276_1433.pngimages/BZ_39_2176_1500_2276_1566.pngimages/BZ_39_1281_1632_1768_1699.pngimages/BZ_39_1768_1632_1979_1699.pngimages/BZ_39_1979_1632_2176_1699.pngimages/BZ_39_2176_1632_2276_1699.pngimages/BZ_39_1281_1765_1768_1831.pngimages/BZ_39_1768_1765_1979_1831.png102.88±10.76 45.27±3.96images/BZ_39_1979_1765_2176_1831.png104.25±7.93 45.86±9.14images/BZ_39_2176_1765_2276_1831.png0.552 0.820

末次随访时，环锯组33例中，16例完全无痛，13例活动时轻度疼痛，4例明显疼痛；20例行走正常，无跛行，7例轻度跛行，3例明显跛行，3例扶拐行走；22例下蹲活动正常，8例下蹲活动轻度受限，3例下蹲活动明显受限；18例恢复伤前运动和劳动能力，15例未达至伤前运动和劳动能力水平。常规组35例中，22例完全无痛，8例活动时轻度疼痛，5例明显疼痛；19例行走正常，无跛行，6例轻度跛行，6例明显跛行，4例需扶拐行走；17例下蹲活动正常，12例下蹲活动轻度受限，6例下蹲活动明显受限；20例恢复伤前运动和劳动能力，15例未达至伤前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像资料见表4。环锯组术后双侧颈干角差值和术后双侧偏心距差值均显著小于常规组（P＜0.05），环锯组术后骨折复位质量显著优于常规组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者均达至骨性愈合，两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

术后影像显示环锯组1例螺钉切出股骨头，至末次随访时两组患者均未出现螺钉断裂、移位等不良改变。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，78岁，左侧股骨转子间骨折，OA-OTC 31A1.2型，采用环锯技术PFNA固定术治疗 1a:术前双髋正位X线片显示左侧股骨转子间骨折，累及大转子顶点 1b:术中闭合复位后，打入导针，沿导针用环锯在梨状窝打开髓腔1c:置入PFNA后术中透视所见，未出现“楔形效应” 1d:术后13个月，双髋正位X线片显示骨折愈合良好，双侧颈干角、股骨头偏心距对称

图2 患者，男性，88岁，右侧股骨转子间骨折，OA-OTC 31A1.3型，采用常规PFNA固定术治疗 2a:术中复位前透视评估，骨折线累及大转子，小转子向内侧移位 2b:术中闭合复位后，骨钩维持下应用常规工具进行大转子开口 2c:PFNA置入后术中透视所见，仍存在“楔形效应” 2d:术后2个月，双髋正位X线片显示患侧颈干角减小，患侧股骨头偏心距较健侧有所增大

3 讨 论

近年来，对于不稳定的转子间骨折，多倾向于以PFNA为代表的髓内固定。在实际应用中，术者会根据不同的髓腔形态选择不同直径的主钉以获得最大的稳定性。而在完成闭合复位后进行PFNA置钉的过程中，大转子开口或置钉这一操作常常产生“楔形效应”（V 效应），致复位丢失［12，13］。“楔形效应”产生的原因主要包括以下方面：（1）骨折的类型，如累及大转子的32-A1型和31-A2型；（2）常规工具在大转子顶点开口时，对开口部附近致密骨质并未产生磨锉或旋切作用，从而向侧方推挤了骨折块；（3）在置钉过程中，主钉尾端膨大部分由于与开口钻直径不匹配，在进钉过程中产生了推挤作用。为此，作者自主设计了组配式环锯辅助PFNA置钉，并初步应用于临床。

本组研究结果显示，环锯组的手术时间和术中透视次数显著少于常规组，主要是因为环锯在导针引导下可实现大转子的一次成形，避免了复位丢失和额外的反复透视调整，从而提高了手术的效率。环锯组患侧术后颈干角以健侧为参照的角度差值要显著小于常规组，表明环锯辅助置钉在维持复位后颈干角的效果显著优于常规组；类似地，参照健侧正常偏心距，环锯组偏心距的变化程度显著低于常规组。在常规组置钉过程中，常规开口工具的钻头为类圆锥形，无法对大转子顶点的骨质有效磨锉成形，故容易造成骨折近端向内移位。在这种情况下往往需要术者采用持续外侧顶棒或骨钩临时固定，由此增加了手术操作时间和额外的透视次数。环锯组采用的环锯辅助置钉则是通过对大转子进针点附近骨质进行锐性切割以实现主钉通道的成形，避免了成形过程中发生推挤作用，而组配式设计可根据术前股骨髓腔形态选择不同的切割组件以适配不同直径的主钉。在以往关于“楔形效应”的报道中，骨折移位主要呈现为髋内翻和偏心距增大［14］。而本研究围绕偏心距变化程度和颈干角角度差值对两组患者进行对比，是基于健侧股骨近端解剖和患侧伤前解剖对称这一前提，而结果显示环锯置钉相比传统方法更能维持骨折复位。颈干角减小和偏心距的增大均会显著增加负重状态下的头颈部力矩，螺旋刀片切出股骨头的风险大幅升高，而置入物连接部位发生断裂失效的概率也大大增加［15］。

在术后并发症方面，两组总体并发症发生率和单一并发症发生率并无显著性差异，一方面的原因可能是纳入样本量较小，而另一方面原因可能是由于两组患者手术流程仅在辅助置钉操作上有所区别，未能在并发症方面体现。同样，两组间复位质量的差异带来的影响同样未在并发症方面充分体现，最终结论仍有待进一步随访。尽管如此，环锯在设计上仍存在一定的不足，主要体现在环锯前端锋利的锯齿设计，即便是在套筒的保护下，其切割过程难免会对进针点周围附着的肌肉软组织产生一定程度的锐性损伤。功能评估结果显示，相比常规方法，环锯的应用并未对髋关节的活动功能有显著的不良影响。

综上，组配式环锯辅助下PFNA治疗转子间骨折在减少复位丢失、手术时间和透视次数方面有显著优势，有利于提高手术的效率和质量，而其简单的操作和确切的疗效值得在基层医院推广应用。