腰骶椎结核分型手术治疗的经验

保 毅，张 超，雷云坤，杨 曦，陆 声

（云南省第一人民医院骨科，云南昆明650032）

腰骶椎结核发病率较低，脊柱腰骶段是力学交界区，应力集中，对内置物要求高［1］。腰骶段结核常产生严重骨质破坏，病灶清除术后固定困难，需要特别的方式固定［2，3］。

腰骶椎结核前路手术病灶清除及植骨重建较直接，但容易引起腹腔内脏、大血管及输尿管损伤等并发症。后路手术可以避免前路手术的并发症，但病灶清除可能不彻底，植骨重建困难。有医师通过微创手术病灶清除引流治疗腰骶椎结核，从而避免复杂的重建手术［4］。

本文分析本科腰骶椎结核患者的治疗经验。根据临床资料分析，提出了腰骶椎结核的分型，以指导制定手术决策。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准：（1）巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）两个节段以内后凸角度＜35°；（4）椎体破坏严重、稳定性丧失；（5）患者局部疼痛剧烈，常规止痛药物无效；（6）脊髓受压、神经功能进行性损害；（7）预计发生后凸畸形风险高，需早期手术干预者［5］。

排除标准：（1）合并大的流注脓肿者；（2）合并严重基础疾病不能耐受手术者；（3）合并严重骨质疏松者［6］。

回顾性分析2014年1月—2019年1月治疗的腰骶椎结核患者的病例资料，共15例患者符合标准，纳入本研究，男9例，女6例，年龄24～65岁。病程2～12个月，病变均位于L5S1节段，一型6例，二型7例，三型2例。术前Frankel分级D级3例，E级12例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

通过X线片、CT及MRI扫描，分析腰骶椎结核破坏特点，以决定腰骶椎固定融合方式。通常行后路腰骶椎椎弓根螺钉固定。如S1椎体破坏，无法进行有效的内固定，需要进行腰椎髂骨内固定。前路对L5S1节段病灶行前路腹膜后病灶清除取髂骨植骨。如L5及S1椎体破坏不重，椎间隙破坏合并椎管内脓肿，行后路椎弓根钉固定，切除椎板后行椎管内病灶清除，椎间隙病灶刮除，取髂骨或者椎板修剪成颗粒骨植入椎间隙。患者术前、术后予口服利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺规范抗结核治疗。术后2周佩戴支具下床活动，抗结核药物治疗18个月，定期复查脊柱正侧位X线片及肝功能、血沉、C反应蛋白。

1.3 评价指标

患者入院及末次随访时采用下腰痛ODI评分、VAS评分评价临床效果。记录术中及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。数据以±s表示，治疗前后比较采用配对T检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像分型与手术方式选择

根据X线片及二维CT骨性破坏的情况对腰骶椎结核进行分型。一型以S1椎体破坏为主，行前方病灶清除髂骨植骨融合、腰椎髂骨内固定术，共7例。二型以L5椎体破坏为主，行前方病灶清除髂骨植骨融合、腰骶椎椎弓根螺钉固定术，共5例。三型以L5S1椎间隙破坏为主合并椎管内脓肿，行后路病灶清除植骨融合、常规腰骶椎椎弓根螺钉固定术，共3例。

2.2 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经血管、损伤等严重并发症，无围手术期死亡病例，1例患者后方切口感染，经过清创后愈合。所有患者均获随访，随访时间1.52～6.53年，平均（3.67±1.04）年。腰疼痛ODI由术前的平均（32.52±8.74）分显著改善至末次随访时的（6.24±4.61）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。VAS评分由术前的（6.26±1.63）分显著改善至末次随访时的（1.07±0.54）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。末次随访时，3例术前Frankel分级D级的患者，2例改善至E级，1例仍为D级。2例患者有药物性肝损伤，治疗后肝功能恢复正常。1例患者发生视神经炎，行神经营养治疗及调整抗结核方案后康复。1例内固定钛棒断裂，植骨融合。末次随访拍摄X线片，仅1例为纤维融合，其余均为骨性融合。所有患者对治疗效果满意。12例恢复术前工作，1例未恢复体力劳动，2例改为非体力劳动工作。

图1 患者，男，15岁，诊断：L5S1结核伴椎前脓肿形成，行腰椎后路L5S1椎间隙病灶清除髂骨植骨融合术 1a,1b:术前CT及MRI显示L5S1椎间隙破坏，椎间隙狭窄，椎体前方脓肿形成 1c,1d:术后X线片示L4/5、S1椎弓根钉固定，L5S1椎间植骨良好

图2 患者，男,42岁，诊断：L5S1结核伴椎管内脓肿形成，行腰椎后路L5S1椎间隙病灶清除，椎管内脓肿清除，髂骨植骨融合术 2a,2b:术前MRI显示L5S1椎间隙破坏，椎间隙狭窄，椎管内脓肿形成 2c,2d:术后X线片示L5S1椎弓根钉固定，椎间隙植骨良好

3 讨 论

腰骶椎结核术后需要采取坚强的内固定及植骨融合重建脊柱稳定性。短期内，术后即刻的脊柱稳定性通过内固定实现，而长远的脊柱稳定性重建需要很好的植骨融合来实现。腰骶椎结核内固定方式，取决于残留的椎体结构的生物力学稳定性。如椎体椎间隙破坏，未影响椎体的力学及解剖稳定性，仍可用常规椎弓根钉棒固定［7、8］。当椎体的生物力学及解剖稳定性受到影响，常规方法不能提供可靠固定，此时需要行特别方式固定，如腰椎髂骨内固定来提供足够的力学稳定来促进脊柱融合［9］。

腰骶段前方为腹部内脏、大血管及输尿管等结构［10，11］。腰骶椎实施前路病灶清除时，易损伤静脉［12］。从腹部前方或者侧方显露病灶解剖复杂，但利于病灶清除及前方植骨重建。腰椎后方显露相对简单，但清除病灶可能不彻底，植骨重建困难，适合骨质破坏不重的患者［13～14］。腰骶椎结核病灶清除采取前路或是后路除了需要考虑解剖因素，还需要结合病灶的部位，术前需要认真仔细的研读患者的影像学资料，根据影像学资料个性化的选择手术入路，达到彻底的清除病灶。

根据椎体破坏特点，制定个性化手术策略，对治疗腰骶椎结核非常重要。根据患者骨质破坏的特点，病灶脓肿的解剖学特点，选择后路腰骶椎重建或腰椎骨盆重建，联合前路或后路清创植骨融合，可有效清除病灶，重建腰骶椎骨盆稳定性，为病灶愈合提供有利条件，术后患者脊柱功能恢复良好，可达到良好的治疗效果。

本研究所收集的病例术前检查，术中大体所见及术后检验、病理结果等明确患者腰骶椎骨质破坏为脊柱结核所致，明确病因为腰骶椎结核。在临床实践工作中，布氏杆菌脊柱炎、化脓性脊柱炎、脊柱术后的感染等也可能导致上述的核磁共振表现，需进行鉴别诊断，虽然其他脊柱感染性疾病在临床工作中较少见，但还是应该重视术前的鉴别诊断，根据术中、术后情况明确诊断指导进一步治疗。明确病原菌，根据病原菌选择敏感抗生素，足量、足疗程、联合用药也是治疗疾病的重要方面。

4 结 论

基于临床解剖及骨质破坏的腰骶椎结核分型，可为手术治疗策略提供理论依据，对于指导临床手术治疗十分重要。