CBL教学法在胃肠外科实习教学中的应用

安徽医科大学第一附属医院 韦之见

临床医学教育是提高我国医学生临床技能的重要途径，而临床实习教学是其中的重要组成部分，目标是将医学生的理论知识与临床技能结合起来，使学生能够具有综合实践能力与主动学习能力，并具有能够在教师指导下独立完成操作的心理素质和职业道德。目前，大多数医学院校教育模式尚存在一些问题，例如“重考试，轻实践”、临床实践考核不规范、理论与实践不能有机结合等，使得学生理论与实践相脱节，学不能致用，不能很好地激发学生的学习兴趣。

传统的教学模式LBL（lecture-based learning），即教师通过课堂教学讲授知识，学生被动学习。这种“填鸭式”的教学模式已经不能适应当今社会的知识更新速度，不能满足时代发展对教育的要求。如今，教学模式更加注重学生的主动学习方式及理论与实际结合的能力，因此CBL（casebased learning）这种新的教学模式诞生了。其核心是“以问题为基础，以病例为先导，以教师为主导，以学生为主体”，是在PBL（problem-based learning）的基础上衍生发展而来的，但又区别PBL。首先，其具有和PBL模式相同的优势特点，如启发式的教学，并且弥补了PBL模式存在的与临床实践之间的联系不紧密的问题。CBL教学模式始终贯彻执行学生是学习的主体，教学与教授的方式以引导为方向、探索为本质、发现与解决问题为目的，带教教师承担引路人的职责，培养和提高学生的综合能力。

胃肠外科作为普外科的亚专科，其疾病存在复杂多变性，对临床医生实践操作能力要求更加严格，而采用CBL这种新的教学模式能更好地将临床知识与实际操作相结合，提高学生的临床思维能力，将理论有机地结合实践，并进行规范化操作。本研究目的在于探索CBL教学模式在胃肠外科实习医师教育中的应用与效果。

一、研究对象

选取安徽医科大学2015级临床医学专业进入胃肠外科实习学生共计63人，随机将其分为两组，对照组（30人）采用传统的临床教学模式，实验组（33人）采用CBL教学模式，两组均由相同带教教师教学，使用相同教材完成教学。

二、研究方法

对照组采用传统教学方法，带教教师按照传统教学方法教学，如多媒体教学、课堂讨论，按照病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗等步骤教学，而后实习医生到病房进行问诊及查体。

实验组采用CBL教学模式，根据病房典型病例情况提出相关问题，让实习医生提前准备病例资料，以PPT形式汇报。具体操作步骤如下：（1）根据临床教学大纲要求，寻找典型的教学病例。（2）实验组学生5—6人为一讨论小组，完成病史采集及辅助检查结果收集。（3）小组成员利用空闲时间展开组内讨论，查阅参考文献，总结概括该病例涉及基本知识内容并进行分析。（4）由组内代表发言，提出诊疗计划及参考依据，其余组内成员进行补充。（5）由带教教师总结该病例涉及医学知识，予以指导和提出问题以及需要改进的地方。

三、评价方法

以考试成绩进行评价。临床实习出科前，采用理论考试考核（50%）加技能操作考核（50%）的方式对学生进行考核，并对授课方式的满意度进行调查。

四、统计方法

统计学软件采用spss19.0，理论考试和技能操作成绩等计量资料用（x+x）表示，两组之间独立样本采用T检验；满意度等计数资料用（%）表示，采用x2检验，所有结果均以p﹤0.05为差异有统计学意义。

五、结果

1.实验组和对照组均采用相同的考试试卷，临床技能考试内容相同，所有的考试成绩采用百分制，标准一致。研究对比发现，对照组与实验组理论成绩没有显著差别（P﹥0.05），但在技能操作成绩中实验组优于对照组，差异存在统计学意义（P﹤0.05），见表1。

表1 两组实习医生测试成绩比较（±s，分）

表1 两组实习医生测试成绩比较（±s，分）

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2.问卷满意度调查结果显示：对照组的满意度低于实验组，差异存在统计学意义（P﹤0.05），见表2。

表2 两组实习医生满意度调查情况（±s，分）

表2 两组实习医生满意度调查情况（±s，分）

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六、讨论

经过研究可以发现，CBL教学法更能有效提高和反映学生的临床操作及思维能力，同时营造了良好的课堂学习氛围，学生主动学习兴趣大大增强，激发了学生对疾病认知的好奇心，有助于发挥学生的主观能动性，从而提高学生的学习效率。通过对两组学生检测成绩的对比，发现实验组的学生临床思维能力明显优于对照组。传统教学模式中，教师对疾病的讲解和分析局限于教师独自讲授，缺乏与学生之间的互动，学生的积极性不高，导致学生对疾病的认知停留在理论层次的半知半解。CBL教学法是以疾病案例为教学方式，学生通过自主查找参考文献和小组内成员讨论，提高自己的分析与鉴别能力，并将专业的理论知识与临床实际情况相结合，进而提高临床思维能力。胃肠外科的临床基本技能，如胃管置入、导尿、肛门指诊、换药、拆线、引流管的拔除等，通过视频操作的讲解并让学生自行组队，在模拟人身上进行各项操作，再彼此之间进行沟通交流，并指出各自操作过程中存在的问题，分析原因，总结经验，讨论解决问题的方案。在模拟人身上操作合格后，再在病人身上进行实际操作，这样既提高了对病人的服务质量，又增加了学生的学习兴趣，增强了学生的信心，学生有机地将理论和实践相结合，大大提高了教学的效率。而传统的示教模式重在学生观察操作流程，学生很难完全掌握操作的规范和要领。在理论成绩的对比中可以发现，实验组和对照组的成绩差异不大。我们分析可能与传统的教学模式重在理论教学有关，而CBL模式能激发学生主动学习理论知识，因此二者之间差异不大。

此外，本研究过程中还对实习医生的满意度进行了调查，调查结果显示学生更满意CBL教学模式。胃肠外科实习医生的培养教学中，CBL教学模式不仅能够提高他们的临床技能操作能力，还能增强他们主动学习的积极性以及临床思维能力，使其能够更快地进行角色转化，从医学生向医生的成长过程迈进。虽然CBL教学模式能够取得显著成果，但是教学过程中也存在一些问题，例如CBL教学模式侧重对疾病的案例讨论，从案例去分析疾病容易造成对某些知识点的遗漏；教学模式要求学生组对讨论，可能导致某些学生产生依赖性，不能独立思考问题。

总之，CBL教学模式在胃肠外科临床教学中的应用，有利于提高医学生的临床思维能力和临床技能操作能力，是值得提倡和推广的临床教学模式。