腰椎内固定术患者拔除尿管后发生尿潴留重置尿管相关影响因素分析

祁金梅 李伦兰 张静 周艳 李方琼 廖晨霞

(安徽医科大学第一附属医院骨科脊柱外科，安徽 合肥 230022)

腰椎内固定手术患者在术前或实施麻醉后需常规留置尿管。留置尿管是脊柱外科术后护理的重要内容之一，可以缓解术后排尿困难和尿潴留，有利于膀胱功能恢复。但是术后留置尿管时间过长，患者并发尿路感染的概率明显增加，同时影响术后早期锻炼和功能恢复[1]。此外，术后因患者需要卧床，排尿体位发生改变，加之脊髓水肿、拔除尿管时机和方法不当等因素的影响，临床上术后拔除尿管后发生排尿困难和尿潴留的概率较高，给患者术后康复带来困难。尿潴留是腰椎内固定术后常见并发症之一，由于该手术易引起患者的马尾神经受到牵拉，对腰骶神经造成刺激，使局部出现充血水肿，并抑制排尿中枢[2]；同时患者受基础疾病、用药、麻醉、卧床、体位改变、紧张焦虑、疼痛等因素影响，生理、心理状态均有一定程度的改变，易导致术后尿潴留的发生。研究[3]表明，脊柱外科术后患者尿潴留发生率为5%～70%。患者发生尿潴留后，由于尿液难以自行排出，常需要进行重置尿管，由此引起的尿路感染与重置导尿管的相关性高达95%[4]，加重了患者生理、心理的痛苦。此外，重置尿管是一项侵入性操作，可能导致尿路感染、尿管堵塞、漏尿、出血及尿道损伤等新的并发症，增加患者的痛苦和医疗费用的支出，延长住院时间，对患者术后康复锻炼及心理产生影响[5]。研究[6]表明，科学的护理可以使患者术后拔除导尿管时间提前，减少患者术后泌尿系统并发症，缩短住院时间，减轻痛苦，促进疾病康复；同时，也明显提高患者对护理工作的满意度。笔者根据20余年从事临床护理的经验，通过549例患者手术后排尿情况及相关因素的观察记录，对初次拔除尿管后发生尿潴留而需进行重置尿管的主要影响因素进行多角度统计分析，以期为临床上预防拔管后尿潴留发生，降低再置管率提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月-2020年9月在我院脊柱外科行腰椎内固定术手术治疗的549例患者作为研究对象，其中男性258例，女性291例。拔除尿管后成功排尿患者519例，平均年龄(53.39±16.25)岁；重置尿管患者30例，平均年龄(52.24±16.34)岁。纳入标准：(1)行腰椎内固定术手术治疗的患者。(2)均采用全身麻醉。(3)术中进行留置尿管。(4)排除标准：(1)严重精神系统疾病。(2)严重心肺功能障碍。(3)合并泌尿系统疾病。(4)脊髓损伤及其他原因导致排尿功能障碍。

1.2调查方法 采用住院期间针对性指标观察和回顾性分析相结合的调查方法。回顾性分析安徽医科大学第一附属医院HIS数据库中2019年6月-2020年9月在我院脊柱外科行腰椎内固定术的患者的电子病历，调取相关数据。

1.3调查指标 记录每位患者年龄、性别、第一诊断、合并基础疾病情况、手术时间、围手术期输血、平均住院时间、术前排便训练情况、拔管时机的选择、术后使用镇痛药物及有无焦虑等因素。(1)留置尿管检测：留置尿管检测记录表由责任护士在入院、术前、术后根据患者情况评估并及时记录。使用自行设计的留置尿管检测记录表。(2)焦虑自评：采用焦虑自评量表等对患者进行动态评估。由患者根据自身情况,采用Zung[7]编制的焦虑自评量表进行填写,该量表共20个条目，其中包含5个反向评分条目。量表采用Likert 4级评分法，50分为有无焦虑情绪的分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上则为重度焦虑。该量表的内部一致性为0.852，Cronbach′s α值为0.931。(3)自行成功排尿：患者初次拔除尿管后在有尿意时能够自行成功排尿。(4)重置尿管：在拔管后患者膀胱充盈，叩诊为实音，下腹胀痛，小便不能自解，经过诱导排尿无效，需要重新留置尿管。

2 结果

2.12组患者一般资料及尿潴留单因素分析 按549例腰椎手术患者按术后是否重置尿管，分为拔管后自行成功排尿组和重置尿管组。发生尿潴留重置尿管共30例，发生率为5.46%。见表1。

表1 2组患者一般资料及尿潴留单因素分析 例(%)

2.2Logistic 回归分析 以性别(女性)、平均住院时间、精神状况(焦虑评分)、初次拔管时间、拔除尿管时机以及是否进行术前排便训练作为自变量，赋值见表2[7]。并将表2中赋值指标纳入多因素Logistic 回归分析模型中进行分析。结果显示，女性患者、平均住院时间、精神状况、床上排便训练依从性和拔管时机的选择均为腰椎术后尿潴留的重要影响因素。见表3。

表3 腰椎手术患者尿潴留多因素Logistic回归分析

2.3尿潴留影响因素的关联分析 由于发生尿潴留患者影响因素较为复杂，采用SPSS Clementine 12.0软件对30例发生尿潴留患者的疾病的所有因素进行关联分析，见图1。其中(a)为本次所观察的30例患者所有因素与发生尿潴留之间的关联；(b)为单因素有差异的因素之间的相关性关联图，(c)为Logistic 回归分析有显著性差异因素之间的关联图；图的连线越粗，表示相关性越大。结果显示，与尿潴留关联度较高的影响因素较多，多因素之间存在不同程度的关联，其中关联度较高的有尿管拔除时间、手术时间、性别、术前排便训练等。

图1 术后尿潴留因素之间的关联网络图(a.所有因素;b.单因素差异因素;c.Logistic 回归分析差异因素)

3 讨论

3.1腰椎术后发生尿潴留重新置管的相关危险因素和护理干预 本研究结果显示：腰椎术后发生尿潴留重新置管的患者中，女性性别、精神紧张焦虑是重要影响因素。女性患者由于泌尿系统生理解剖特点，留置尿管期间患者由于隐私部位暴露会产生羞怯、不安，焦虑等心理反应。导尿术作为一种侵入性操作，会给患者带来生理和心理上的痛苦；同时，该操作作为一种应激源，会引起患者的应激反应，诱发新的生理、心理变化。插管一定时间后，机体与尿管会产生一定的粘附，拔管时会对尿道黏膜产生机械性刺激和轻度损伤，引起排尿时产生疼痛感，从而反射性影响自然排尿；另有部分患者主观抑制便意，使得拔管后继发排便困难和尿潴留，只能选择重置尿管。

研究结果表明，护理人员的提前预防工作和对相关因素的及时干预，对于降低腰椎术后排尿困难和尿潴留的发生至关重要。患者入院时，护理人员即可进行留置尿管方面的提前健康宣教，使用焦虑自评量表对患者进行心理评估，解答其疑惑，并进行针对性的心理护理干预，以消除或减轻紧张焦虑情绪，保持患者情绪稳定[8]。手术前，应该向患者详细介绍术后尿潴留的发生原因、相关影响因素和处理措施，并指导患者进行排尿训练，让患者做好充分的心理和身体准备；在留置尿管期间，加强宣教和心理干预，使患者了解留置尿管的目的及注意事项、早期拔管对术后康复的积极影响及术后正确使用便器减少不适的方法，增强患者训练自主排尿的信心；拔管后，为患者创造私密、放松的排尿环境，减少躯体暴露，协助患者正确使用便器。如果发生排尿困难，护理人员需要及时安慰鼓励患者，减少和消除因不良情绪引起的反射性尿道括约肌痉挛，帮助患者尽早顺利自然排尿。

3.2术前排便训练对减少尿潴留发生的重要性 术后发生尿潴留再置尿管与术前排便训练关联性较高，提高患者术前卧床排便训练依从性可以预防及减少尿潴留发生，促进患者术后顺利排尿[9]。由于腰椎手术后大多数患者因医嘱要求卧床，导致排便习惯发生改变，在拔除尿管后，需平卧位使用便盆，会对伤口造成一定压迫，加剧疼痛。本研究结果显示，30例发生尿潴留的患者，术前未进行排便训练的患者占到80%，而术前充分配合进行排便训练的患者，尿潴留的发生率明显较低。可见护理工作中提高对该影响因素的重视程度，可以降低患者术后尿潴留的发生率。因此护理人员在术前宣教中，需要让患者充分了解该训练的目的和重要性，以及对术后恢复的益处，鼓励患者主动配合训练，提高卧床排便训练依从性；同时，应根据患者具体情况，给予个体化卧床排便训练和协助，做好自主排便的心理建设，以增加患者的信心。

3.3尿管拔除时机的选择 尿管拔除时机的选择也是影响患者自主排尿的因素之一，选择合适的拔除尿管时机对于预防和降低尿潴留发生十分重要[10]。本研究表明，腰椎内固定术后拔除尿管的时间可以根据患者实际情况选择在术后的第2天或者第3天，如病情允许可以在术后第2天拔除，以避免尿管留置时间长而导致的尿路感染发生。如果拔除导尿管的时机选择在膀胱不充盈尿量较少时，要等待较长时间储存尿液达到引起排尿反射的需要量，首次排尿时间延长，患者可能会主观抑制便意，增加成功排尿的困难，使得自行排尿的信心降低，发生尿潴留重置尿管的危险性也将增加[11]。因此应选择患者在膀胱充盈时拔除尿管，并督促和协助患者尽早排便，避免膀胱过度充盈。

3.4降低腰椎术后尿潴留发生率的意义 平均住院时间是评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的重要而敏感的指标，能客观反映医疗资源利用情况和医院总体服务质量。本研究结果显示，术后发生尿潴留重新置管的患者其平均住院时间与无尿潴留者差异有统计学意义(P<0.05)。腰椎内固定手术后如发生尿潴留，对患者恢复会产生不利影响，同时带来了平均住院日的延长和患者经济负担的增加。因此，有效降低尿管再置率、缩短平均住院时间是护理工作者必须重视和着力解决的问题之一，也是衡量护理管理水平和护理工作质量的重要指标[12]。

综上所述，腰椎内固定术后发生尿潴留重置尿管受性别、病种、手术时间、平均住院时间、精神焦虑状况、术前排便训练、置管时间和拔除尿管时机等因素的综合影响，各因素之间亦存在相互关联性。采取科学的护理工作，对该手术术前、术后的适时干预，将有效地减少术后因尿潴留再次置管的发生概率。鉴于本研究的样本量有限，并且所有样本均来自于同一所医院，研究结果存在一定的局限性。在后期的研究中，将考虑采用多中心大样本调查，增加样本来源进行深入探究，为预防腰椎内固定术后尿潴留发生提供更有力的科学依据。