房室结消融对行心脏再同步化治疗的心力衰竭合并心房颤动患者效果的Meta分析

王胜凯 彭放 周妍 徐步云 邢杨波

心力衰竭、心房颤动是两种常见的心血管疾病[1-3]，它们有相似的危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病等，且常互为因果，因此常合并存在[4]。当心力衰竭和心房颤动同时存在时，患者脑梗死、住院率、死亡率明显升高[5-6]。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）对于窦性心律、QRS时间增宽和左心功能不全的患者有确定的疗效，包括可以降低死亡率、改善生活质量、降低住院率等[7-8]。但迄今为止，涉及CRT的临床试验大多限定于窦性心律，理由是CRT治疗需要房室同步以保证最大比例的心室起搏。而既往的调查显示，在行CRT的患者中，有20%～40%同时合并心房颤动[9-10]，这个数量不容忽视，因为CRT对合并心房颤动的心力衰竭作用仍不确切。心房颤动患者如果行房室结消融，能够阻断心房冲动的传导，去除对心室起搏的影响，从而保证双心室的完全起搏。有研究显示房室结消融联合CRT较单独CRT明显有益，但代价是使患者产生了起搏器依赖[11]。本文通过文献检索，进行Meta分析，了解房室结消融对行CRT的心力衰竭合并心房颤动患者的效果。

1 资料和方法

1.1 入选标准 （1）队列研究，随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）；（2）确诊为心力衰竭的患者，接受CRT治疗，包含或不包含除颤功能（defibrillator,D），分为房室结消融组和未行房室结消融组，同时行最佳药物治疗。最佳药物治疗包括β受体阻滞剂、抗醛固酮类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker,ARB）等的应用。

1.2 检索策略 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学数据库，不限定起始时间，截止时间为2020年6月。在PubMed中，关键词为atrioventricular junction ablation，cardiac resynchronization，biventricular pacing。其他英文数据库只用atrioventricular junction ablation搜索。中文数据库关键词为房室结消融、心力衰竭、心衰。语言限定为英文和中文。

1.3 文献筛选和数据收集 由2名独立的研究者分别进行，首先根据题目、摘要进行初步筛选，随后进一步获取全文，参照入选标准筛选。2名研究者独立采用数据提取表收集信息。如意见不一致，则请独立的第三方选择。收集数据包括：设计方法，样本的平均年龄、性别比例、心功能分级、基础疾病、合并症、使用药物、随访时间及主要终点事件（心源性死亡）和其他临床检查结果[左心室收缩末期容积、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）]。

1.4 文献质量评价 队列研究采用Newcastle-Ottawa质量评价标准（the Newcastle-Ottawa scale for assessing the quality of non-randomised studies in meta-analyses,NOS），NOS包含3个方面：（1）选择偏倚：研究人群的选择有无代表性；（2）可比性：试验组与对照组有无控制混淆因素，有无可比性；（3）结果：结果评价是否采用了盲法。6分及以上可认为高质量文献[12]。RCT研究采用考克兰文献评价量表[13]。

1.5 统计学处理 采用Review manager software 5.4统计软件，采用随机效应模型，两组比较采用相对风险比（RR）及95%可信区间（CI），异质性检验采用I2statistics。I2值 25%～49%、50%～74%、75%分别为低、中、高度异质性[14]。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 共检出文献269篇，通过题目及摘要筛选，符合要求9篇，进一步获取全文后，最后入选5篇[15-19]，检索过程见图1。

图1 检索流程及结果

2.2 纳入研究特征 5项研究均为队列研究，共入选患者1 950例，其中接受房室结消融术治疗746例（房室结消融组），接受药物治疗1 204例（未行房室结消融组）。见表1。

表1 纳入研究的特征

2.3 入选病例基本特征 入选患者均LVEF≤35%，Ferreira 2008未提供QRS时间，其他研究QRS时间均≥120 ms。见表2。

表2 入选病例的基本特征

2.4 心源性死亡率 4项研究报道了心源性死亡率[16-19]，房室结消融组相比未行房室结消融组心源性死亡率降低，差异有统计学意义（RR=0.67，95%CI：0.53～0.84，P＜0.05）。见图 2。

图2 两组患者心源性死亡率比较的森林图

2.5 其他临床结果

2.5.1 LVEF 3 项研究提供了 LVEF 值[15，18-19]，两组 LVEF值比较差异无统计学意义（RR=4.51，95%CI：-2.72～11.07，P ＞0.05）。见图 3。

图3 两组患者LVEF比较的森林图（LVEF为左心室射血分数）

2.5.2 左心室收缩末期容积 仅有1项研究提供了干预前后的左心室收缩末期容积[15]，所以无法进行合并比较。

2.6 纳入研究质量评价 入选文献均为队列研究，采用NOS评分。Gasparini 2006研究7分，Gasparini 2008、Gasparini 2013研究评分6分，Ferreira 2008、Dong 2010项研究5分。见表3。

表3 纳入研究质量评价（分）

3 讨论

经过20余年的研究，CRT已是心力衰竭患者的主要治疗方式，尤其对于左束支传导阻滞同时合并QRS时间≥150 ms的患者。但CRT对于同时合并心房颤动的心力衰竭患者，意义仍不确切，目前指南也仅给予了Ⅱa类的推荐[7]。心房颤动或者其他类型的房性心动过速，因为不规则的心脏节律、经常出现的快心室率问题，给CRT的双心室起搏带来了很大的挑战。本文分析入选了5项队列研究，其中4项为前瞻性，1项为回顾性，结果显示，CRT+房室结消融术能明显降低心力衰竭合并心房颤动患者的主要终点事件（RR=0.67，95%CI：0.53～0.84，P＜0.05）。1 项回顾性的横断面调查研究，共80 768例患者行CRT，结果显示双心室起搏比例＜98%的患者达40.7%，其中心房颤动或房性心动过速是最常见的原因[20]。另1项回顾性研究中，8 686例行CRT的患者有持续性或永久性心房颤动，其中近70%的患者双心室起搏器比例＜98%。进一步分析显示，双心室起搏比例＞98%与死亡率下降相关，而中度起搏比例（90%～98%）死亡率增加了 20%（HR=1.2，95%CI：1.15～1.26，P＜0.05）；起搏比例＜90%，死亡风险增加达32%（HR=1.32，95%CI：1.23～1.41，P＜0.05[21]。目前临床主要通过药物控制心房颤动心室率，包括减慢房室结传导的药物，如β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮等。药物对控制静息心室率较佳，但活动后的心率加速控制不理想。

近年来行心房颤动射频消融的患者逐渐增多，但射频消融对阵发性心房颤动、持续性心房颤动效果较好，对心房颤动持续病史超过2年且伴有心力衰竭的患者效果仍不理想。应用房室结消融能使CRT的起搏输送比例达到100%，并且手术成功率接近100%，能够完全缓解因快速或不规则的心室率导致的症状及心室夺获。房室结消融的主要顾虑是产生了起搏器依赖，目前对起搏后的房室结消融推荐尽量远离希氏束部位，即大多选择房室结的部位，因为这样心脏自身也会有较快的（40次/min左右）逸博心律出现，本文显示房室结消融后CRT的起搏比例已接近100%，并明显降低了死亡率，而且这几项研究未报道明显的不良反应。

目前一致推荐的能改善心室重构的方式为ACEI/ARB、β受体阻滞剂、抗醛固酮类药物以及近年来兴起的诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）。既往的研究显示CRT也能够改善心功能和心室重构。本研究显示房室结消融组与未行房室结消融组LVEF差异无统计学意义，可能的原因有：（1）入选人群均应用了最佳的药物治疗；（2）入选患者均已行CRT，虽然起搏比例存在差异，但心室重构和心功能已不同程度改善，从而两组间心室重构及LVEF差异变小，可能需要更长的随访时间进一步观察。

植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）能进一步降低心力衰竭患者的死亡率，可能影响本文分析的结果。在入选的研究中，Gasparini 2006研究未提供CRT-D比例，但该研究未报道死亡病例；Ferreira 2008研究中两组CRT-D比例类似，差异无统计学意义；Dong 2010研究中CRT-D比例为100.0%；只有Gasparini 2008、Gasparini 2013两项研究，房室结消融组与未行房室结消融组间CRT-D比例差异有统计学意义，但未行房室结消融组CRT-D比例更高，降低死亡率的作用应该在未行房室结消融组更明显，而本研究结果显示未行房室结消融组有更高的死亡率，所以假设去除ICD降低死亡率的有益影响，那么未行房室结消融组的死亡率可能会升高，将不会改变本Meta的结论。本研究还存在以下不足：纳入研究均为队列研究，可能存在偏倚；纳入研究的病例数差异较大。

CRT用于心力衰竭合并心房颤动的患者时，起搏比例降低是影响其效果的一个重要因素；房室结消融能完全阻断不规律的心房冲动传导至心室，使CRT的起搏比例达到近100%，可进一步降低患者的死亡率。