ICU开颅手术患者压力性损伤预测风险的列线图构建

宋冰冰

压力性损伤（pressure injury,PI）是指皮肤表面及皮下软组织的损伤，以骨隆突位置多见，常伴有不同疼痛程度的溃疡[1]。开颅手术患者由于需要耐受较长的手术时间，是发生急性PI的高危人群[2]。而PI会增加患者住院时间和费用，甚至会诱发败血症等并发症，对患者的预后造成不良影响。因此，预测开颅手术患者发生PI的风险并及早制定预防策略，对于其预后改善十分重要。但目前开展的PI相关研究多数注重于PI危险因素的分析[3]，而根据分析结果构建预测模型较为少见。列线图是统计模型中的一种，能将多因素logistic回归分析结果以易理解的图形模式展示出来，目前国内外已构建了预测肝衰竭、肝癌术后生存、胃癌术后淋巴结转移等的列线图[4-6]。本研究拟探讨开颅手术患者发生PI的危险因素，并根据分析结果构建列线图，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2018年12月在杭州市中医院接受开颅手术的318例患者为研究对象，其中发生PI 73例，未发生PI 245例。纳入标准：（1）开颅手术后转入ICU；（2）入住ICU时间≥3 d。排除标准：（1）术前存在皮肤红肿、缺损等；（2）病例资料不完整；（3）患有免疫性疾病、细菌或病毒感染导致的皮肤病等。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、偏瘫、糖尿病史、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级、意识状态、水肿、术前Hb水平、术前血清白蛋白水平、术前血乳酸水平、手术时间、有创机械通气、住ICU时间等临床资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。开颅手术患者发生PI的独立危险因素分析采用多因素logistic回归。根据多因素logistic回归分析结果，在R3.4.0软件中绘制列线图。采用H-L拟合优度检验和ROC曲线评估该模型的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 是否发生PI患者临床资料比较 PI组与非PI组在年龄、水肿比例、术前血乳酸水平、手术时间、有创机械通气比例、入住ICU时间等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、偏瘫比例、有糖尿病史比例、ASA分级、意识状态及术前Hb、血清白蛋白水平等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 是否发生PI患者临床资料比较

2.2 开颅手术患者发生PI的独立危险因素分析 以上述P＜0.05的6个因素为自变量、是否发生PI为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄（OR=1.66）、水肿（OR=2.28）、术前血乳酸水平（OR=1.07）、有创机械通气（OR=2.48）、入住 ICU 时间（OR=2.27）是影响开颅手术患者发生PI的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 开颅手术患者发生PI的独立危险因素分析

2.3 预测开颅手术患者发生PI风险的列线图构建与效能分析 预测开颅手术患者发生PI风险的列线图，见图1。该列线图的C指数及95%CI为0.85（0.80～0.89），提示区分度和稳定性较好；其预测开颅手术患者发生PI风险的 AUC 及 95%CI为 0.78（0.75～0.86），提示预测准确度较好，ROC曲线见图2。

图1 预测开颅手术患者发生PI风险的列线图（PI为压力性损伤）

图2 所构建的列线图预测开颅手术患者发生PI风险的ROC曲线（PI为压力性损伤）

3 讨论

临床上应用Braden量表评估PI较为广泛，但有学者认为其在ICU的实用性较低，一些ICU患者易被错误评估为PI高危患者[7]。另有研究表明，Braden量表的特异度不高，在不同疾病状态的患者中，其预测效能并不稳定[8]。开颅手术复杂精细，术中需要患者一直维持同一姿势，这会导致骨隆突处受压组织长期处于血流灌注不足状态。研究表明，2.5 h以上的手术时间是发生PI的高危因素，且手术时间每延长0.5 h则PI发生率升高约33%[9]。因此，对开颅手术患者发生PI的风险预测与及早预防十分重要。

列线图是一类基于logistic回归的预测模型，可以量化计算出各风险因素的权重分值，通过各项得分的叠加最终计算出临床结局的发生概率，这种方法对于个体结局的精确预测有着重要意义。所构建的列线图上每一项预测因素（包括年龄、水肿、术前血乳酸水平、有创机械通气、入住ICU时间）刻度线上的数值与评分刻度线对应，将每一项得分相加得到总分，在总分栏上找到与其对应的风险预测值。通过该模型，医护人员可以推算出每例患者PI发生概率，并对高风险患者及早采取预防措施，实现医疗资源的合理配置。本研究结果显示，所构建的列线图预测开颅手术患者发生PI风险的区分度较好，准确性较高，避免了Braden量表主观性较强的缺点。

本研究所构建的列线图中，影响开颅手术患者发生PI的独立危险因素包括年龄、有创机械通气、水肿、术前血乳酸水平、入住ICU时间。大部分PI发生于老年人，因为他们往往合并多种慢性病、血管粥样硬化等，活动能力及营养状况较差，因此是临床护理的重点。血乳酸水平升高往往预示着组织微循环灌注不足，这将增加局部组织PI的发生风险。研究表明，为预防呼吸机相关性肺炎，床头抬高约30°，但这也会增加患者尾骶部与创面的压力[10]，因此有创机械通气是PI的危险因素之一。组织水肿预示着患者局部皮肤菲薄，抵抗力差，且水肿患者全身营养状况也较差，会降低组织修复能力。而入住ICU时间过长会导致局部皮肤受压迫时间延长，进而加重皮肤功能障碍，导致PI发生风险增加。Edsberg等[11]研究表明，组织灌注不足、组织水肿、周围血管收缩等因素不会直接诱发PI，但是会降低皮肤的屏障功能和自我修复能力，从而加快PI进程。值得注意的是，既往研究认为外科手术时间是PI发生的独立危险因素[12]，与本研究结果不符，可能与样本量有限有关。

综上所述，所构建的ICU开颅手术患者PI预测风险的列线图综合了年龄、有创机械通气、水肿、术前血乳酸水平及入住ICU时间等对PI的影响，其预测效能良好，可作为一种有效的评估工具。