原发性与继发性急性胃肠功能损伤临床特征的差异及对预后的影响

邵自强 呼邦传 刘景全 陈敏华 杨向红 孙仁华

胃肠道症状在ICU患者中十分常见，50%以上患者在1 d内出现胃肠道症状，60%的重症患者存在胃肠功能障碍[1]。多项研究证实，胃肠道是多脏器功能衰竭的中心器官，与重症患者不良预后紧密相关。而胃肠道症状可以继发于各种危重症，也可以是消化系统本身疾病所致。2012年欧洲危重病医学会基于多项研究证据和专家意见，将重症患者急性胃肠功能障碍定义为急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury,AGI），并根据原发疾病是否直接损伤胃肠道系统定义原发性AGI与继发性AGI[2]。本研究旨在观察原发性与继发性AGI临床特征的差异及对预后的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年3月1日至8月30日浙江省内14家医院ICU收治时发生AGI的患者470例，包括浙江省人民医院60例，浙江大学医学院附属邵逸夫医院36例，浙江中医药大学附属第一医院40例，嘉兴市第一医院35例，绍兴市人民医院36例，浙江省台州医院31例，诸暨市人民医院25例，杭州市第一人民医院27例，湖州市中心医院32例，浙江中医药大学附属第二医院34例，浙江中医药大学附属第三医院28例，金华市中心医院29例，丽水市中心医院31例，宁波市医疗中心李惠利医院26例。其中男327例，女143例；年龄22～98（64.96±18.06）岁；入ICU时急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ）（19.62±7.88）分；并发脓毒症 142例，急性肾损伤87例；需要血管活性药物支持189例，机械通气支持406例；原发性AGI 65例，继发性AGI 405例。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）APACHE Ⅱ＞8 分；（3）ICU预期停留超过72 h。排除标准：（1）孕妇；（2）濒临死亡或液体复苏失败患者；（3）多脏器功能衰竭终末期患者；（4）恶性肿瘤患者；（5）短肠综合征、克罗恩病或溃疡性结肠炎患者。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2013KY050），所有患者或其法定代表人签署知情同意书。

1.2 营养支持治疗 入ICU后，若患者血流动力学稳定或无肠内营养（enteral nutrition,EN）禁忌证，24～48 h后开始行EN治疗。患者保持半卧位，EN优先使用鼻胃管进行。在留置鼻胃管的条件下，残胃量每4 h监测1次，每天测量6次，记录日均残胃量。EN输注速度取决于每日总输注的EN，初始输注速度为25 ml/h，根据患者的进食耐受性和每日总输注量确定最大速度。如果患者达到EN的喂养耐量（无严重腹胀、腹泻、呕吐，4 h残胃量＜200 ml），则逐步增加25 ml/h，直至EN输注速度达到目标热量（最大输注速度为100 ml/h）。若患者4 h残胃量＞200 ml，则给予肠动力药物，提高其对EN的摄食耐量，争取在48～72 h内达到目标热量。EN执行2 h后，如果残胃量＞250 ml，则维持初始的EN输注速度；2 h后再次评估残胃量，如果残胃量＜250 ml，则逐步增加25 ml/h，直到EN输注速度达到目标热量（最大输注速度100 ml/h）。如果患者蛋白质和热量通过EN无法满足或不可能达到60%的目标热量（入住ICU的第1周内），则在入ICU第4天开始给予静脉营养支持。

1.3 观察指标 收集所有患者人口学特征、临床特征和实验室检测指标。1周内根据欧洲危重病医学会2012年AGI共识进行分级[2]，内容包括胃肠道症状（残胃量、肠鸣音、腹泻、腹胀、腹痛、出血、恶心/呕吐）、腹内压（intra-abdominal pressure,IAP）、EN喂养耐受、多器官功能等。呕吐定义为任何可见的胃肠内容物反流；腹泻定义为每日解3次及以上的稀水样便，且在200 g/d及以上。AGI分级：Ⅰ级为胃肠道功能部分受损，表现为与已知病因相关的胃肠道症状，被认为是一过性的；Ⅱ级为胃肠道不能充分消化、吸收以满足机体对营养和液体的需求；Ⅲ级为胃肠道功能丧失，尽管进行干预但胃肠道功能仍不能恢复；Ⅳ级为随着多器官功能障碍综合征和休克的恶化，AGI可直接危及生命。综合AGI分级是根据受试者入ICU 7 d内每日AGI分级情况，采取从差原则进行评估的。原发性AGI定义为原发性于胃肠道系统的疾病或直接损伤导致的AGI，如胰腺或肝脏疾病、腹膜炎、腹部手术或创伤等；继发性AGI定义为机体对危重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发性疾病，如肺炎、心脏疾病、心肺复苏后等。主要研究终点为7 d综合AGI分级，次要终点为28、60 d死亡率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。AGI患者60 d死亡的影响因素分析采用Cox比例风险回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性与继发性AGI患者基本资料比较 继发性AGI患者收缩压低值、舒张压低值、合并糖尿病比例、入ICU时APACHEⅡ均明显高于原发性AGI患者，合并脓毒症比例、乳酸水平均明显低于原发性AGI患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两者性别、年龄、BMI、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心功能不全比例、合并急性肾损伤比例、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）比例、需要血管活性药物支持比例、需要机械通气支持比例、入ICU时序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 原发性与继发性AGI患者基本资料比较

2.2 原发性与继发性AGI患者营养支持情况及胃肠道症状比较 继发性AGI患者综合AGI分级Ⅰ及Ⅱ级比例、48 h内建立EN比例、7 d内腹泻发生率及第1、4、7天EN热量均明显高于原发性AGI，7 d平均残胃量、7 d平均IAP均明显低于原发性AGI，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两者 7 d内恶心/呕吐、腹胀、腹痛、胃内容物或大便隐血阳性、肠鸣音减弱或消失等发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 原发性与继发性AGI患者营养支持情况及胃肠道症状比较

2.3 原发性与继发性AGI患者临床预后比较 继发性AGI患者ICU住院时间、机械通气时间、第7天APACHEⅡ及28、60 d死亡率均明显高于原发性AGI，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两者第7天SOFA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 原发性与继发性AGI患者临床预后比较

2.4 AGI患者60 d死亡的影响因素分析 经单因素分析显示，年龄、综合AGI分级、APACHEⅡ、乳酸水平、AGI类型与AGI患者60 d死亡有关（均P＜0.05）；进一步作多因素分析显示，年龄、综合AGI分级、APACHEⅡ、乳酸水平、AGI类型为继发性是AGI患者60 d死亡的独立影响因素（均P＜0.05），见表4。

表4 AGI患者60 d死亡的影响因素分析

3 讨论

2012年欧洲危重病医学会根据原发疾病是否直接损伤胃肠道系统，将AGI分为原发性AGI与继发性AGI[2]。在本研究中，原发性AGI的病因主要有急性胰腺炎、腹部创伤、腹部手术、腹膜炎等；由于其直接累及胃肠道，均可引起IAP升高，胃肠蠕动功能下降，延迟EN时间的建立[3-5]，故原发性AGI患者AGI严重程度高于继发性AGI患者。但是，本研究发现继发性与原发性患者入ICU后7 d内消化道症状发生率比较差异不明显，甚至继发性AGI患者腹泻发生率明显高于原发性AGI患者。因为危重疾病状态会导致全身炎症反应，出现毛细血管渗漏、大量液体渗出、组织缺氧缺血、血管舒缩功能障碍，而这些因素都会累及胃肠道[6-7]。因此，继发性AGI患者胃肠道症状发生率并不低于原发性AGI患者。

20世纪90年代，人们意识到继发性AGI可能是多脏器功能衰竭的先兆。Balogh等[8]研究证实，非腹部因素所致腹腔间隔室综合征是多脏器功能衰竭的先兆。Chen等[9]回顾性分析874例ICU重症患者的临床资料，发现继发性AGI患者死亡风险较原发性AGI患者明显升高。本研究发现，继发性AGI患者28、60 d死亡率均明显高于原发性AGI患者；进一步作Cox比例风险模型分析，结果在校正年龄、APACHEⅡ评分、综合AGI分级后，继发性AGI仍是重症AGI患者60 d死亡的独立危险因素。但是Padar等[10]对3 959例重症患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示原发性与继发性胃肠功能衰竭（具有3个及以上胃肠道症状）患者90 d死亡率比较差异无统计学意义。这可能与胃肠功能衰竭的定义不一致有关，将来仍需要更大样本的研究证实。

既往临床研究表明AGI分级与AGI患者临床预后密切相关。Hu等[11]研究表明，AGI分级与重症患者28、60 d死亡率呈正相关，是重症患者病死的独立危险因素。本研究发现，继发性AGI患者的综合AGI分级低于原发性AGI患者，但死亡风险却高于原发性AGI患者。可能原因如下：（1）继发性AGI患者APACHEⅡ明显高于原发性AGI患者，即继发性AGI患者疾病程度更严重。（2）既往研究发现，继发性AGI患者消化道症状发生率与原发性AGI患者相似[12]，甚至本研究发现继发性AGI患者腹泻发生率高于原发性AGI患者。有研究认为，腹泻是重症患者28 d死亡的独立危险因素[13]。这表明继发性AGI患者胃肠道虽然未直接受累，但其严重程度与原发性AGI患者相差无几。（3）继发性AGI并未直接累及胃肠道，能更早接受EN，但这可能会引起喂养并发症的发生。一项在27家ICU开展的随机对照试验中，相较于未接受早期EN的对照组，更早接受EN的患者院内死亡率、平均住院时间、ICU住院时间并没有得到明显改善[14]。而Reignier等[15]发现与早期肠外营养相比，等热量的早期EN并不减少患者死亡或继发感染的风险，反而增加消化系统并发症的发生风险。近年来研究主张延迟AGI重症患者EN的“胃肠休息策略”[16]，与上述研究结果一致。

综上所述，继发性AGI患者入ICU后胃肠功能损伤程度相对较轻，但胃肠道症状发生率与原发性AGI患者相当，而机械通气时间及ICU住院时间明显延长。继发性AGI是AGI重症患者60 d死亡的独立危险因素。