区县级基层医院静脉血栓防治现状调查

戚蒙莎 王润中 罗麟洁 刘淑芸 苟敬 唐凤鸣

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。若未及时治疗，当DVT转化为PTE后，病死率高达30%。

据2018年最新发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]，无论是外科手术患者还是内科住院患者，均有 40%～60% 存在患 VTE 风险，而在VTE高风险人群的预防比例却很低。在住院患者中能及时明确诊断的VTE 患者约20%，其余VTE患者发病隐匿，导致患者无预料的死亡风险和医疗纠纷。因此，早期识别高危患者，及时明确诊断VTE患者，采取有效的防控措施，降低医院内 VTE 的发生率及VTE所致的风险十分必要。

据此，本研究收集某区基层医院2013年1月—2018年10月近6年来住院患者明确诊断为VTE患者资料，回顾性分析某区基层医院患者发生VTE的发病部位、科室及防治措施等，为下一步指导该医院院内VTE防控工作提供参考依据。

资料与方法

一、研究资料

选择 2013年1月至 2018年10月在某区基层医院住院并明确诊断VTE的患者。纳入标准：具有VTE典型临床症状；经实验室和影像学等检查确诊的VTE患者。最终纳入本次分析的患者共304例。

二、观察指标

该医院VTE住院率(该院当年诊断为VTE的患者住院人数除以全院就诊人数)、VTE不同发病部位全院总趋势、VTE发病趋势的科室构成情况、全院各科室VTE患病人数构成比、各科室VTE发病部位分布情况、干预情况、防治结果。

三、疗效判定

以患者出院或死亡作为疗效评定标准。

四、统计学方法

采用epidata 3.1软件统计资料；excel 2007软件对VTE发病趋势、临床现状及干预措施进行绘图分析；采用SPSS 25.0软件进行统计分析，以%表示计量资料，对结局指标进行卡方检验或Fisher′s检验方法，以P<0.05为统计学有意义。

结 果

一、总体情况

1 VTE住病率

我们将该医院当年诊断为VTE的患者数量除以当年就诊患者总人数作为当年VTE住院率。2013—2018年VTE发病率依次为0.0820%、0.1628%、0.1815%、0.2112%、0.2761%、0.4023%，发病率逐年上涨，总体增幅较大，2013年到2018年净增加0.3203%；2017—2018年度增长幅度最大，达0.1262%(见图1)。

图1 VTE全院发病率

2 VTE不同发病部位全院总趋势

2013年到2018年的VTE人数总体呈上升趋势，增长趋势最为显著的发生部位为下肢静脉，其次为肺部，但在2018年VTE在肺部发生的人数较2017年下降。4人合并了上肢和下肢静脉血栓，其中5人合并了下肢静脉血栓与肺血栓(见图2)。

图2 VTE不同发病部位全院总趋势

二、各科室VTE患病人数及构成情况

1 VTE发病趋势的科室构成情况

自2013年以来，该医院医院VTE患病人数在不断增加。2013年VTE患病人数仅18人/年，到2018年已增至81人/年，其中呼吸内科VTE患病人数逐年增加且增长速率最大(2013年为1人，2018年为32人，共增长了32人)(见图3)。

图3 VTE发病趋势及科室构成情况

2 全院各科室VTE患病人数构成比

2013—2018年全院各科室VTE患病人数构成比中，呼吸内科占比最大，为24.67%；骨科次之，为21.71%；消化内科第三，为10.86%。占比最少的是泌尿外科与妇产科，为1.32%(见图4)。

图4 2013—2018年全院各科室VTE患病人数构成比

3 各科室VTE发病部位分布情况

对于发病部位：消化内科门静脉血栓占比最大，全院其余科室都是以下肢静脉血栓占比最大，其次是肺部；上肢静脉、肝门静脉、颈静脉等部位的血栓在各科室均存在，但占比较少(见图5)。

图5 各科室VTE人数分布及发病部位

三、VTE干预情况

1 全院VTE干预措施构成比

2013—2018年全院VTE的干预措施中，以药物治疗为主，肝素类药物使用最多(45.82%)，接近一半；其次为血栓通(19.60%)；第三是华法林(16.14%)。第四是阿司匹林(10.37%)。其余干预措施使用率相对小，使用次数少，其他物理干预措施如空气压力波治疗、红外疗法、电磁疗法、滤网安置术、静电疗法等不足9%(见图6)。

图6 全院VTE干预措施构成比

2 呼吸内科与骨科VTE干预措施对比

以VTE发病率最高的呼吸内科和骨科为例，肝素类、血栓通、华法林同样是使用频率最高的三种药物。呼吸内科中肝素类药物第一(50.6%)，华法林其次(25.8%)，血栓通第三(12.4%)；骨科中肝素类药物第一(41.9%)，血栓通其次(31.4%)，华法林第三(8.6%)；阿司匹林在呼吸内科和骨科中相较以上三种药物使用较少，分别为10.1%和4.8%。物理防治措施方面，骨科运用的比例为11.4%，呼吸科运用的比例为1.1%(见图7)。

图7 呼吸内科与骨科VTE干预措施对比

3 骨科与呼吸科VTE患者结局调查

对骨科和呼吸科VTE患者结局进行四格表卡方检验。其中，骨科PTE病死率为33.3%，呼吸病死率为0.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。骨科DVT死亡率为5.0%，呼吸死亡率为0.0%，差异无统计学意义(P=0.188)(见表1)。

表1 骨科与呼吸科VTE死亡率比较

讨 论

本研究结果显示：该医院VTE住院率呈逐年上升趋势。原因可能有以下三点：(1)医疗技术的发展与疾病检测冲突的结果。普通人群VTE的发病率为1‰～2‰，VTE的临床漏诊率高，未经治疗的死亡率达25%～30%[2]。由于医疗技术进步，降低了VTE漏诊率，使确诊人数增加。(2)人口老龄化和生活水平提高导致的VTE高危因素增加。VTE 多发于年龄偏大的人群，尤以40 岁以上为代表。随着患者患有基础疾病的年龄升高，使其多伴有心血管疾病史，这些患者的血管内膜多有损坏[3]，易引发VTE。(3)医务人员对VTE防治意识增加。国内对于院内VTE防控知识的培训及各级医疗部门加入VTE项目建设，医务人员对VTE的重视程度和筛查力度增大。

在发病部位方面，该基层医院下肢静脉血栓及肺血栓栓塞发病率占比最高且增长幅度最大，这与国内外其他研究结果一致。据西方国家调查显示，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[4]。而在亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PTE发生率为1%[5]。我国一项对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PTE的发生率为1.4%[6]。其高发原因可能与重视程度、典型症状、危险因素相关。下肢静脉血经血循环直接进入右心房，一旦下肢静脉发生栓塞，其血栓就会很快进入右心房，导致病人PTE。而如门静脉、颈静脉等部位发生血栓后进入心房的时间较长，危害后果没有下肢静脉血栓栓塞症直接，因此，临床上十分重视对下肢静脉血栓栓塞症的筛查，这可能是下肢静脉血栓发病率占比最高且增长幅度最大的原因之一。同理，肺血栓栓塞症发病具有突发性，易致患者猝死[4]，因此临床上十分重视。下肢静脉血栓出现双下肢不对称水肿，肺血栓栓塞症患者呼吸困难、胸痛、咯血[7]等症状十分典型提示临床医务人员对其做出反应。也因其PTE的呼吸道症状特别明显，专科针对性很强，除了呼吸科原有的高龄病人和长期卧床病人等VTE高发人群外，在其他科室出现肺动脉血栓，也会尽快转入呼吸科，使呼吸科成为VTE患者最为集中的科室。而颈静脉、门静脉等深静脉血栓，临床体征不典型，易被医务人员忽略。颈静脉血栓的高危因素如颈内静脉导管的使用、颈内静脉滥用药物、复杂颈内手术等临床上较少见；门静脉血栓的高危因素如肝硬化、腹腔手术[8]等也集中在有限的几个科室中。

据《中国血栓性疾病防治指南》[9]、ACCP[10]等国内外多个VTE防治指南指出，对于中、高危患者不伴有高出血风险的情况下，在采取药物预防的同时建议增加机械预防措施，如弹力袜或间歇充气加压装置。临床上使用最广泛的抗凝预防药物为低分子肝素，若患者有肝素类药物的使用禁忌，则建议使用磺达肝癸钠或阿司匹林。在药物方面，区县级基层医院首选肝素类药物预防VTE，而磺达肝癸钠未进入该医院药品目录，阿司匹林作为二线抗凝药物，在VTE的预防中应用较少。另该医院运用血栓通的数量仅次于肝素类药物，而国内外各大指南并未推荐血栓通作为VTE的防治药物，因而该药对VTE的防治效果应进一步观察研究。在机械预防措施方面，医院运用的红外疗法、静电疗法、TDP具有中国特色，未被指南所提及。另该医院实际存在的机械预防措施，如弹力袜，由于记录问题或病人自费等原因，未曾记录于档案中，实际应用情况缺乏统计指标。在运动预防措施方面，该院实际要求存在VTE风险的患者进行踝泵运动，但仅限于康复科医生口头医嘱，也未被记录在案。

骨科和呼吸科作为内外科两大有代表性的VTE高发科室，分析显示，呼吸内科以药物防治为主，如肝素类、华法林、血栓通等药物占了干预措施的98.9%，其中血栓通的使用比例为12.4%；而骨科住院患者VTE药物预防中 使用血栓通比例为31.4%，在药物使用方面不规范的比例较呼吸科明显高。除了药物防治外，骨科还有一定比例使用机械防治措施，如红外疗法、TDP、滤网、空气压力波等，防治措施更为多样，但多数机械预防措施其疗效目前还缺乏循证医学证据。以上数据表明该医院VTE防治措施有待进一步规范。骨科PTE与DVT所致的患者死亡率均比呼吸科高，其中PTE所致死亡率差异有统计学意义，该结果表明采用VTE诊治相关指南推荐的VTE防治措施，是更好的降低PTE所致患者死亡风险的原因之一。

综上所述，VTE发病率逐年上升，对患者的危害及医疗风险较大，应引起各级医院特别是基层医院的重视；在院内VTE的防治中应加强培训，采取的防治措施应尽量贴近相关指南的推荐。