125I粒子植入联合气道支架置入术治疗甲状腺癌并气道狭窄1例

何明恒 厉银平 魏光 王子君 彭清臻

作者单位：432000 湖北 孝感，武汉科技大学附属孝感市中心医院呼吸与危重症医学科

甲状腺癌并气道狭窄临床虽不常见，但属于急危重症，若处理不及时可能出现窒息而危及生命，生存期明显缩短，多数预后不良[1]，如何快速解除窒息风险并序贯治疗是治疗的难点，现报告一例通过125I粒子植入联合气道支架置入术治疗甲状腺癌并气道狭窄的患者，以期为临床医生提供治疗经验。

病例资料

患者女，79岁，于2019年05月16日因“进行性呼吸困难3月，加重1天”在我急诊就诊，行胸部CT示甲状腺肿大伴气管狭窄(图A)，以“甲状腺肿物并气管狭窄”收入院。患者既往有高血压病史多年，入院查体：体温36.5℃，脉搏124次/分，呼吸33次/分，血压165/95 mmHg，SPO287%，神志清楚，精神差，端坐呼吸，平车推入病房，口唇轻度紫绀，浅表淋巴结无肿大，甲状腺Ⅲ°肿大，左侧明显，质中，与周围组织界限欠清，气管颈段稍右偏，颈静脉无怒张，气管中下段可闻及明显吸气相喉鸣音伴吸气延长，双侧中下肺未闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。入院后完善相关检查:血气分析示：PH 7.38；二氧化碳分压 40.00 mmHg；氧分压 55.00 mmHg；降钙素原 0.55ng/mL；甲状腺功能三项无异常；心脏彩超：左室舒张功能减低；双侧颈部淋巴结彩超未见肿大淋巴结；2019年05月20日咽喉部及胸部增强CT示甲状腺增大，左侧明显，形态不规则，与周围组织界限欠清，内可见不均匀强化区及片状低密度不强化区，气管局部受压变窄稍右移(图B-C)，纵隔内未见肿大淋巴结。入院后经无创机械通气、气道雾化吸入糖皮质激素等治疗后，症状有所改善。邀请院内相关科室大会诊，结合影像学表现，考虑甲状腺所致气管外压性狭窄，患者高龄同时合并基础疾病，麻醉、气管插管及外科手术风险极高，拟先行气道支架植入术改善患者症状，再进一步完善甲状腺细针穿刺活检明确甲状腺占位病理类型。于2019年05月23日在全麻喉罩下行气管镜检查，气管壁黏膜光整，未见新生物，可见气管中段外压性狭窄，长度约3.5 cm,下段距隆突约5.5 cm，上段距声门约4.5 cm，于气管中段植入金属覆膜气管支架(支架规格为1.6 cm×4.0 cm)(图D)，术后患者呼吸困难症状明显好转，偶有咳嗽咳痰。2019年05月24日行甲状腺细针穿刺细胞学检查及活检术，术后病检提示甲状腺乳头状癌(图E)。进一步完善颅脑磁共振平扫+增强扫描，提示左侧基底节区小软化灶；全腹部+盆腔CT无异常，骨扫描提示未见骨质核素的异常浓聚。综合上述检查考虑诊断：甲状腺乳头状癌 Ⅲ期(T3N0M0)，患者高龄且合并高血压病，存在较高全麻风险，建议在患者家属知晓麻醉及术中风险情况下行手术治疗，家属因顾及患者高龄，无手术意愿，要求保守治疗，遂于2019年05月31日在CT引导下行125I粒子植入术(图F)，共植入粒子40粒(由北京原子高科核技术应用股份有限公司提供，放射性活度为18.5MBq/枚，总放射性活度为740MBq)。2019年06月04日复查无痛气管镜，可见气道支架位置良好，表面覆盖少许肉芽组织及少许黏液分泌物，予以吸引清除。2019年06月18日在全麻喉罩下行气管镜检查，可见支架位置良好，表面覆盖少许肉芽组织及少许黏液分泌物，予以吸引清除后，取出气道支架。2019年08月01日我院门诊复查颈部CT平扫+三维重建提示气管通畅，甲状腺体积较前缩小(图G-H)，甲状腺功能无异常，2019年11月15日再次复查颈部CT+三维重建提示气道通畅，甲状腺体积较前明显缩小(图I-J)，甲状腺功能无异常，2020年11月09日再次复查颈部CT平扫提示甲状腺体积较前片(2019年11月15日)缩小(图K)，查甲状腺功能无异常，患者偶有咳嗽及少许咳痰，无呼吸困难。

图1 图A：2019年5月16日胸部CT(横断面)见甲状腺肿大(甲状腺最大截面5.53 cm×5.46 cm)伴气管明显狭窄(最狭窄处气管内径0.33 cm×0.45 cm)。图B-C：2019年5月20日颈部增强CT，图B(横断面)提示甲状腺增大(甲状腺最大截面5.48 cm×5.36 cm)，形态不规则，内见不均匀强化区，气管中段明显狭窄；图C(冠状面)示左侧甲状腺明显肿大(左侧甲状腺最大截面3.84 cm×3.76 cm)，气管中段狭窄长度3.50 cm，最狭窄处气管左右径0.33cm。图D：2019年5月23日气道支架植入术后。图E：甲状腺细针穿刺活检提示甲状腺乳头状癌 HE×400。图F：2019-05-31甲状腺125I粒子植入术后。图G-H：2019年8月1日颈部CT平扫+三维重建，图G(横断面)示甲状腺体积较前缩小(甲状腺最大截面5.24 cm×4.57 cm)，气管通畅(原最狭窄处气管内径扩大至0.90 cm×1.35 cm)；图H(矢状面)示甲状腺最大截面4.15 cm×2.9 cm，气管通畅，最狭窄处前后径1.20 cm。图I-J：2019年11月15日颈部CT平扫+三维重建，图I(横断面)提示甲状腺体积较前明显缩小(甲状腺最大截面3.73cm×2.82 cm)，气管通畅(原最狭窄处内径扩大至1.10 cm×1.45 cm)；图J(冠状面)示左侧甲状腺体积较前缩小(左侧甲状腺最大截面2.95 cm×2.41 cm)，气管最狭窄处左右径1.63 cm。图K：2020年11月9日颈部CT平扫(横断面)提示甲状腺体积较前缩小(甲状腺最大截面2.13 cm×2.26 cm)，气管通畅(原最狭窄处内径1.42 cm×1.65 cm)。

讨 论

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌占所有病理类型的85%～90%[2]，甲状腺癌可局部压迫导致气管狭窄，目前甲状腺癌的治疗方式主要有外科手术治疗、放射性核素治疗、内分泌治疗、体外放射治疗及分子靶向治疗等。125I粒子是一种低能量放射线粒子，半衰期为59.4天～60.2天，照射半径为15 mm～20 mm，有效照射时间达200天，可通过释放γ射线破坏肿瘤细胞的DNA，使肿瘤细胞丧失增殖能力[3]，已成为治疗多种恶性肿瘤的有效方法。已有研究表明125I粒子在治疗分化型甲状腺癌方面取得较好的临床效果[4]。

气道狭窄依据其病因分为良性气道狭窄和恶性气道狭窄，依据狭窄发生的部位分为中心气道狭窄和周围气道狭窄，Freitag等人[5]将中心气道狭窄分为结构性狭窄(腔内生长、外部压迫、扭曲变形、瘢痕收缩)和动力性狭窄(气道软化、气道膜部向内突出)。严重的中心恶性气道狭窄是临床急危重症，临床上处理较为棘手，过去常使用外科手术方式，随着呼吸介入诊疗技术的发展，经支气管镜介入治疗已成为主要方法，包括气道支架置入术、热消融、冷消融、球囊扩张、光动力、腔内放射治疗等，治疗方式的选择取决于气道狭窄的类型。气道支架置入术是缓解气道狭窄的有效方法[6]，目前临床上最常使用的支架类型为硅酮支架及金属支架，我国临床上使用金属支架最常见，但置入时间过长易导致肉芽组织形成而嵌入黏膜组织中，取出困难，金属覆膜支架虽解决了部分问题，但仍不能解决肉芽组织增生[7]，关于气管支架置入后多长时间取出尚无统一标准，王洪武等[8]认为若金属支架出现断裂、金属疲劳、严重移位、肉芽组织过度增生或任务已完成，一般3～4个月内应将支架取出。甲状腺癌所致气道狭窄可分为气道压迫导致的外压性狭窄和侵犯气管壁引起的腔内狭窄，其处理原则及预后有所区别，故应充分评估狭窄类型及是否存在气管受侵。通过不同的治疗方式，缩小甲状腺癌组织减轻或消除对其气管的压迫或侵犯是主要方式，但在此之前常需解决气道狭窄所带来的窒息风险。研究发现[9]，气道支架置入术是治疗甲状腺肿物所致气道狭窄的有效方法，可快速解除气道阻塞，其中气道外压型狭窄患者在无法立即去除病因的情况下，多选用气道支架置入术，依据狭窄的部位、程度，选择不同规格支架，通过支撑气道壁扩张气道起到改善通气的作用。甲状腺癌一旦侵犯气管壁引起腔内狭窄，临床处理则相当困难，预后不佳，置入单纯气管支架并不能阻止肿瘤组织对气管的破坏，可因肿瘤生长导致再狭窄，近年来研究发现[10]，125I粒子支架不仅可迅速缓解呼吸困难症状，其靶向性高，可有效抑制肿瘤生长，减少气管再狭窄的发生率，延长患者生存期。

本例患者结合CT影像学检查及气管镜下表现，考虑气管外压性狭窄，采用金属覆膜支架置入术解除了患者濒临窒息的高危状态，术后症状明显改善，使患者获得后续进一步治疗的机会，术后26天复查气管镜可见患者气管通畅，呼吸困难症状改善(此时已采取甲状腺癌125I粒子植入术局部治疗)，短期金属支架置入已取得明显效果，长期留置可能出现肉芽组织过度增生导致取出困难，此时已无必要继续留置支架，应及时取出支架，后多次随访复查未见气道再狭窄发生。在取出气管支架之前应采取治疗措施，缩小甲状腺肿块减轻对气管的持续性压迫，超声引导下甲状腺穿刺活检进一步明确诊断为甲状腺乳头状癌后，因患者高龄且合并有高血压病病史，麻醉风险、气管插管及手术风险较高，家属顾及患者高龄无手术治疗意愿，而125I粒子可在甲状腺局部以持续性低剂量射线杀伤肿瘤细胞，术后恢复快，创伤小，故选择125I粒子植入治疗甲状腺癌成为当前短期内缩小的最佳治疗方案，后经复查多次复查随访提示甲状腺肿块逐渐缩小，气道受压明显改善，随访至今患者无呼吸困难，多次复查甲状腺功能无异常，由于125I粒子存在一定的半衰期，甲状腺癌组织可能再次增大，后期需严格门诊复诊监测甲状腺肿块大小及甲状腺功能。

总之针对高龄，合并基础疾病及存在麻醉风险等，未行或不能行手术治疗的甲状腺癌合并气道狭窄患者，通过气道支架短期置入降低窒息风险后，续贯甲状腺125I粒子植入治疗缩小肿块，能有效改善气道受压所致的致命性呼吸困难，改善了患者生存质量并延长患者的生存期。