不同时机行球囊扩张术对结核性气道狭窄患者肺功能及阻塞性肺炎的影响

田良东 李俊 陆光兵 程德云

研究统计显示：我国结核病患者中约10%～40%为气管支气管结核，该病所导致的气道狭窄高达64.25%，为目前导致肺功能损伤的主要原因[1]。国内外治疗该病多采用球囊扩张治疗。我国关于球囊扩张治疗结核性气道狭窄的研究较多，且均指出该治疗方法具有较好治疗效果[2-3]。研究[4]指出，因患者治疗经济条件、心理因素、依从性等多种综合因素影响，往往可导致气道狭窄较为严重或已闭塞，失去球囊扩张机会，导致肺不张等严重并发症影响预后。目前，临床中有关该病患者球囊扩张术手术时机的研究较少。基于此，本文作者结合自身临床实践回顾性分析我院及眉山市人民医院78例行球囊扩张术患者作为研究对象，旨在分析不同时机行球囊扩张术对结核性气道狭窄患者肺功能与阻塞性肺炎吸收的影响。现将研究结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年10月～2019年3月我院及眉山市人民医院收治的结核性气道狭窄患者78例临床资料，依据其支气管镜检查所见的不同病理阶段分为A、B两组，共分为临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管镜下为Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改变，未经抗结核药物化学治疗与介入治疗，亦或是治疗未满疗程。临床好转期：具备活动期特点，经过正规药物治疗症状得到改善，但治疗尚未结束。临床稳定期：病变经正规治疗得到满意效果，支气管镜下表现为Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、V型改变。A组镜下表现为稳定期；B组镜下表现为好转期。A组患者40例，男性17例、女性23例；年龄18～63岁，中位年龄27.8岁。B组患者38例，男性13例、女性25例；年龄19～62岁，中位年龄28.1岁。两组患者性别、年龄比较(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入及排除标准

纳入标准：①患者均已成年；②临床资料完整无缺失；③患者因左主支气管结核，导致左主支气管发生狭窄；狭窄程度≥50%；④未出现完全肺不张或出现肺不张时间不超过3个月；肺实质功能依旧完整，存在球囊扩张指征。排除标准：①不规则抗结核药物治疗或各种原因中断抗结核药物治疗超过1个月者；②球囊扩张治疗>6次，需借助电刀、支架等技术维持狭窄气道开放；③患者为耐药结核病；④患有其他呼吸道疾病；⑤患者重要脏器存在严重疾病或功能不全。

三、方法

球囊扩张术手术方法：对患者鼻部及咽部进行局部麻醉，采取平卧位，对患者血氧饱和度、心电图进行监测，PENTAX电子支气管镜经鼻部进入狭窄气道，直视下将事先选择好的球囊导管，经支气管镜操作孔道引导送至狭窄段支气管，待确定球囊导管位于狭窄段后，使用压力泵向球囊内注水，注水压力可选择5～8个大气压，由低向高逐渐递增，每次扩张时间2～5min。根据患者耐受能力与血氧饱和度情况，适当调整扩张时间，待第一次扩张结束后，患者扩张部位无活动性出血，继续按照以上方法反复充填球囊3～4次，扩张时间为5～15min。扩张治疗每周进行1～2次，直至狭窄气道扩张增大不再回缩。嘱咐患者定期进行复查。

两组均接受抗结核药物治疗1.5～12个月，采用HRZE方案进行治疗，即H：异烟肼(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022005)，R：利福平(生产企业：山东新华制药股份有限公司，批准文号：国药准字H37020699)Z：吡嗪酰胺每日顿服用(生产企业：江苏四环生物制药有限公司，批准文号：国药准字H32024174)，E：乙胺丁醇(生产企业：东北制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字H21020434)。

四、观察指标

使用肺功能检测仪对患者术前、术后1个月、3个月、6个月肺功能进行检测，包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力肺活量(Forced expiratory volume in one second,FEV1)第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second,forced vital capacity,FEV1/FVC)情况。

采用CT检测患者术后1个月、3个月、6个月阻塞性肺炎吸收情况。胸部影像学检查标准：①明显吸收：显示肺内病灶范围较治疗前减少≥1/2，病灶最大层面较治疗前吸收≥1/2。②吸收：显示肺内病灶范围较治疗前减少<1/2，病灶最大层面与治疗前比较吸收<1/2。③不变：结果显示肺内病灶与治疗前相比均无明显变化。④恶化：病灶范围与治疗前相比显著增加，且呈扩大与播散趋势。

观察两组患者术后出血、肉芽增生、胸痛及气道再狭窄发生情况进行记录。

五、统计学方法

结 果

一、治疗前、术后1个月、3个月、6个月肺功能各项指标情况

根据重复测量方差分析显示：两组患者肺功能指标FVC、FEV1/FVC在时点因素、时点交互因素、组别因素中(P<0.05)；FEV1指标仅在时点因素、时点交互因素中，具有统计学意义(P<0.05)。根据事后LSD-t检验结果显示：A组FVC、FEV1、FEV1/FVC指标术后6个月显著高于术后3个月、术后1个月、术前(P<0.05)；术后三个月显著高于术后1个月、术前；差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1个月显著高于术前(P<0.05)。B组术后6个月、术后3个月上述指标显著高于术前、术后1个月(P<0.05)(见表1)。

表1 术前、术后1个月、3个月、6个月肺功能各项指标情况

二、术后1个月、3个月、6个月阻塞性肺炎吸收情况

A组术后1个月时有效吸收率为57.50%、术后3个月85.00%、术后6个月90.00%；B组术后1个月55.26%、术后3个月84.21%、术后6个月89.47%。

广义估计方程联接函数：g(μ)=-2.131+1.912×0.464。广义估计方程结果显示：A、B两组阻塞性肺炎有效吸收率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量时间比较结果显示：术后1个月、术后3个月与术后6个月比较(P<0.05)(表2-3)。

表2 术后1个月、3个月、6个月阻塞性肺炎吸收情况[n(%)]

表3 术后1个月、3个月、6个月阻塞性肺炎有效吸收广义估计方程结果

三、两组患者术后并发症发生情况

A、B两组患者术后出血、肉芽增生、胸痛并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；A组再狭窄率、并发症总发生率显著低于B组(P<0.05)；B组有患者存在并发症重叠情况(见表4)。

表4 两组患者术后并发症发生情况(n，%)

讨 论

全球范围内，结核病是最常见也是最主要的传染性疾病之一，其中气管支气管结核发病率存在明显上升趋势[5-6]。经过抗结核治疗的气管支气管患者，大约只有50%左右的患者症状可得到改善，其中10%左右的患者疾病会出现进展，成为支气管狭窄，剩余患者治疗后无显著变化[7-8]。这证明单纯抗结核治疗，疗效并不佳，需要介入治疗。结核性支气管狭窄是支气管结核并发症之一，也是导致近端良性气道狭窄最为常见的原因；若该病患者得不到及时治疗极易导致肺功能受损，影响患者后续工作、生活[9]。研究[1]指出，球囊扩张术对本文结核性支气管狭窄患者具有较好治疗效果，其操作简单、远期并发症少；但该病过程缓慢，早期症状极为隐匿，当患者出现胸闷、气促症状后，气道狭窄已较为严重，甚至闭塞。但结核性支气管狭窄患者何时行球囊扩张术，医学界并未获得统一，对此进行探讨可为该病患者的治疗提供相应帮助。

本研究结果表明：A组治疗后各时点肺功能显著优于B组，但两组治疗后各时点阻塞性肺炎吸收情况无显著差异，A组再狭窄发生率与并发症总发生率显著少于B组。这表明在稳定期行球囊扩张术治疗患者肺功能恢复更佳，且再狭窄发生率更少。分析原因：好转期患者气道镜下表现通常存在急性炎症期改变，如黏膜充血、分泌物较多等。此时进行球囊扩张会进一步刺激患者气道，导致充血、红肿。分泌物等急性炎症期症状加重。而稳定期患者此时已无急性炎症表现，进行球囊扩张后更多表现为生理性的疼痛刺激；且在进行扩张后患者呼吸功能得到改善，肺功能因此也相应得到优化[10-11]。两组患者阻塞性肺炎吸收情况无差异，这可能与两组采用一致的抗结核治疗有一定关系，A组虽肺功能得到改善，但球囊扩张只是生理性改善患者气道狭窄，起到改善呼吸功能、肺功能的目的，对于阻塞性肺炎的吸收，不足以起到促进作用。而A组再狭窄发生率显著低于B组，这应该与B组患者处于好转期有关，因好转期患者气道可能存有少量坏死物附着于管壁中，加之管壁红肿、黏膜充血等炎性症状表现，气道狭窄引流不畅等多种因素，导致狭窄情况反复[12-13]。研究[14]结果也证实了这一点。

综上所述，稳定期为结核性气道狭窄患者行球囊扩张治疗的最佳时期，此时进行治疗患者肺功能可得到显著改善，再狭窄发生率也低于好转期手术者。临床中通常在患者好转期进行球囊扩张治疗，但该时期患者气道炎症并未消退，进行球囊扩张会增加再狭窄发生率。