新形势下医保基金监管策略

王小燕

随着社会经济的发展，国民人均收入的提高，全民参保意识的增强，医疗保险制度成为社会保险体系的重要组成部分。因此，本文主要探究在全民医保时代的大环境下，如何把握核心问题，统筹协调做好医保基金监管工作，以期为提高我国医保基金监管提供有效参考价值。

新形势下，随着国家对医保政策的全面普及，各级地方医保机构积极构建并全面覆盖基本医疗保险制度，重视并提高医保基金的监管力度，以全心全意为人民服务为服务宗旨，为广大人民群众解决看病难、看病贵的普遍社会问题，但是在实际运用过程中还有部分问题需要解决。

一、目前医疗基金监管现状

随着国民人均收入的不断提升及国家对医疗保险益处的大力宣传，越来越多的国民开始意识到医疗保险的重要性，并积极加入医疗保险建设发展之中。各定点医疗机构与定点零售药店为了保证就医群众的需求，在数量、规模与参保人数上都呈俱增趋势。另外，随着我国对医保服务范围的不断扩大，对于医保监管的服务要求自然也与日俱增，但对应专业的医保基金监管人员较少，极度不平衡的状态也给医保基金监管工作带来前所未有的巨大压力，致使工作难度跨越式升级。

二、加强医保基金监管的意义

（一）解决医保基金支出增长过快的问题

根据当前我国医保基金的现状来看虽然近几年来医保基金结存数量在不断增加，但医疗支出增长速度也很快，医疗费用的增长速度要超过医保基金结存增速，这意味着我国医保基金的长期运营能力没有进步。特别是随着老龄化速度日益加快，在未来庞大的老年人口群体的医疗需求将持续增长，这就意味着医保的支出数额将会越来越多。因此，必须对医保基金的监管模式进行改革创新，探索一条更适合目前医保基金发展的道路，来有效地管控医保基金的过多支出的势头，只有这样才得以确保医保基金的可持续发展。例如，通过改革医保基金监管模式，控制医保总额、提高对重点医疗费用的监管等一些方式，来帮助处理医保基金快速增长的问题。

（二）解决医保基金存在的骗保套现问题

当前，医保基金的运营中存在着骗保套现的现象，许多医疗机构和个别工作人员将医保基金当成自己谋取暴力的工具，利用不实的信息来骗取医保基金，这严重扩大了医保基金流失情况。我国医保基金监管方在这方面虽然做了一些努力，但还是没有有效地遏制住这种行为的发生，这正是因为监管模式本身就存在缺陷，以致于各种骗保事情不断发生，一些医疗机构与患者合谋，套取医疗基金，导致损失了大量医保基金。对于发生这样的情况，改革创新医保基金监管模式势在必行，有效地遏制医保基金管理的缺陷问题，保障好医保基金的安全，将医保基金用到真正该用的地方，是实现医保基金的作用的最大化手段。

（三）有助于提升医保基金的使用效率

改革医保基金监管模式对提高医保基金使用效率具有重要意义，目前我国医保基金的使用效率并不高，有许多浪费的现象。例如，有些人因为有了医疗保险，小病大补，有些医院给病人胡乱开检查单子、乱开药、开一些昂贵却患者不需要的药等，这些都属于医保基金的浪费现象。因此，从这些方面来讲，医保基金监管制度的改革创新是非常有必要的。而解决这些问题关键在于加强医保基金监管，将医保资金进行最大限度地使用，创新医疗保险资金监管模式，关键是要对所述问题有约束、有制衡，使医保基金得到更好的使用。

三、目前医疗基金监管存在的问题

（一） 医保基金监管法律体系不完善

依法治国，依法办事一直都是我国坚定不移地治国理念，并已然渗透到广大人民生活中的方方面面，以具体的法律条例规范着国民的日常行为举止。同样，对于医保基金的监管我们也需要运用科学合理的规章制度，以确保医保基金能真正做到取之于民而用于民，解决广大人民群众的实际医疗保障问题。但是，由于之前国家对于医保基金监管相关的法律条例办法不健全、不完善，导致社会对于医保基金的监管无迹可循、无法可依，当遇到棘手或者不合理的情况时，只能依靠现有的《社会保险法》处理相关问题，法律运用效果收效甚微，未能达到医保基金监管预期的约束效果。

（二）信息化技术监管水平落后

随着新时代，各种新媒体信息技术的不断发展，各级医保监管机构开始逐渐意识到新媒体信息技术的便捷性，纷纷将其运用在医保基金监管之中。但是在这个运用过程之中却存在一些不可忽视的问题：一方面，是监控网络覆盖面较低，没有布设到医保基金使用的各个环节，出现监管漏洞，让不法分子有机可乘;另一方面，全国各地医保基金分别使用不同的监管系统，导致时常出现医保上传数据不完整、信息系统兼容性较差等问题，不利于医保基金监管的统筹管理;另外，医保信息监管系统对于信息技术的建设与维护方面还不太稳定，监管过程中对于医保基金的征收和支出信息不公开、不透明，导致监督管理工作难以发挥出真正实效。

（三）医疗保险报销意识不正确

由于少量人民在医疗保险报销意识有不正确的认识，导致欺诈骗保行为出现。虽然自我国各级医保局成立以来，已在严厉打击此类欺诈骗保行为，但某些个人，乃至企业依然试图寻找法律漏洞、想要依靠投机取巧的小把戏来牟取医保基金的赔偿。笔者认为其手段主要体现在以下三个方面：一方面，存在虚记、多记及造假虚假病历等行为，在部分定点医疗机构及定点零售药店存在医保基金套现等行为;另一方面，由于各省市州医疗保险信息、诊疗信息的封闭性，没有实现实时共享，形成异地就医信息差，导致部分不法分子通过黑中介、黑机构私自买卖病历假资料，想要通过异地就医信息差来骗取医保基金赔偿;最后，个别参保人通过重复住院或门诊报销凭证，来骗取医保基金补偿。我国基本医疗保险形式多样，各个医疗保险分属于不同管理地区，且目前尚未在全國实现统筹管理。因此，出现同一个人在不同地区出现重复参保及报销行为，并给医疗保险基金造成不同程度上的损失。

（四）医保服务体系监管不规范

就目前情况而言，国家医药管理制度的不完善，导致医保服务体系中存在过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等情况。另外，部分医疗机构对于药品目录和诊疗目录的不规范使用，存在有套收、多收、乱收费的现象出现，甚至有些医疗机构还将外伤与交通事故伤害的项目纳入医保报销范畴，试图获得医保基金补偿，造成恶意欺诈骗保行为。