促进机器人辅助前列腺癌根治术术后早期尿控恢复的手术技巧(“大家泌尿网”观看手术视频)

古 迪,王 铭,吴祥坤,SRIDHAR Ashwin N, RAJAN Prabhakar,SOORIAKUMARAN Prasanna,SHAW Greg,NATHAN Senthil,KELLY John D,BRIGGS Tim P

(1.广州医科大学附属第一医院泌尿外科，广东广州 510120;2.University College London Hospital,London NW1 2BU)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是男性中常见的恶性肿瘤，也是导致男性死亡的常见原因之一。在大部分的发达国家和中国的大城市中，机器人辅助前列腺癌根治术(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)已经成为了局限性有临床意义PCa根治性治疗的新金标准。虽已有许多高级别的随机对照研究结果显示，前列腺癌根治术(radical prostatectomy,RP)和局部放疗对于局限性PCa患者的肿瘤特异性生存差异没有统计学意义[1]，但是RP治疗后短期尿控的恢复较差。而患者在选择治疗方案的时候，对于尿控早期恢复的期望占到了非常大的比重[1]。尿控的恢复受许多因素的影响。有研究报道，年龄、体重指数(body mass index,BMI)、共病指数、下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)和前列腺体积等因素都能够影响RARP术后尿失禁的发生。另外，尿失禁的发生率也受到医生的手术经验、手术方式的选择甚至数据统计分析方法的影响[2]。其中优化和规范外科医生的手术技巧是提高RARP术后早期尿控恢复最有效的办法。本文将通过搜集相关文献，介绍和简要探讨有助于RARP术后早期尿控恢复的相关手术技巧。

1 标准复合手术技巧的产生

2017年，笔者所在的英国伦敦大学学院医院团队利用RAND/UCLA改良法总结了有助于RARP术后早期尿控恢复的手术技巧。在第一轮的问卷调查中，6名共进行了超过2 000次RARP术的英国泌尿外科医生组成了核心小组并首先确定了13个有助于RARP术后早期尿失禁恢复的独立技巧。在第二轮中，这份技巧文件被发送给了11名进行了超过2.5万次RARP术的泌尿外科医生，由他们对初始的文件做出评价，确定了额外的4项技术，将总数增加到17个。第三轮是在2017年“伦敦机器人技术国际研讨会”举行共识会议之前，每位专家对每一项技术进行了9分制的评分。在共识会议上，每一项技术都进行了讨论，并在会议上达成了共识。最重要的技术被定义为得分超过5/9的陈述，用于创建标准复合手术技术的步骤。在这个过程中，有一项技术被投票认为不属于促进RARP早期控尿的技术，因此最后形成了1个由16项技术组合起来的促进RARP早期尿控手术技巧汇总表，并且按照分数高低进行了排序(表1)。

表1 各手术步骤得分、排序及证据等级

2 对于各个手术步骤的探讨

2.1 前列腺尖部解剖与尿道外括约肌的保留前列腺尖部非常靠近尿道外括约肌及其供应神经。仔细剖离前列腺尖的组织以及避免热能播散而导致的组织损伤，通常被认为可以改善术后尿控的恢复[3]。背深静脉复合体(dorsal vein complex，DVC)是附着于两耻骨前列腺韧带之间的前列腺尖部。在传统的开放手术中，DVC通常在切除之前被结扎以减少出血。DVC的选择性缝合结扎术(selective suture and ligation，SSL)和Sub-DVC剥离技术都被当作在分离前列腺尖部时对尿道外括约肌的损害降至最低的手术技巧[11]。

2.2 神经血管束(neurovascular bundle，NVB)的保存有研究表明NVB的损伤可能会影响术后尿控的恢复，以及保留NVB会使RP后尿控更早地恢复。KADONO等[13]在术前、术后(手术结束时)和RARP后1年进行的尿动力学测量结果表明，非NVB保留组、单侧NVB保留组和双侧NVB保留组之间的储尿和排尿功能恢复模式是相同的，但NVB保留程度越高，RARP后最大尿道闭合压力(maximum urethral closure pressure,MUCP)的下降幅度越小，功能性尿道长度(functional urethral length，FUL)也越长。REEVES等[8]通过一项系统回顾和荟萃分析发现与非NVB保留组相比，NVB保留组术后6个月的早期尿失控率有所改善。PARK等[14]的研究表明，在有勃起功能障碍的男性患者中保留NVB与提高尿控恢复率有关。

2.3 膜部尿道长度保留较长功能长度的膜部尿道已被证实有助于尿控的早期恢复。目前有多项临床研究表明术前、术后膜部尿道长度(membranous urethra length，MUL)以及术后MUL的变化能够影响尿控的恢复[15]。另外，SCHLOMM等[16]发表了他们在根治性前列腺切除术中保留全功能性长度尿道(full functional-length urethra，FFLU)的技术，结果显示，在拔除尿管1周后，使用FFLU技术的患者比不使用FFLU技术的患者尿控率高，他们还强调了保留每一毫米尿道的重要性。MUNGOAN等[5]对术前MUL和尿控恢复的荟萃分析中也证实了每增加1mm的MUL与更快的恢复尿控有关。

2.4 膀胱尿道吻合的不漏水技术仔细分离膀胱颈和尿道是RARP中的膀胱尿道吻合术的关键一步。吻合不畅会导致尿漏从而发生尿道纤维化和膀胱颈狭窄。LEE等[6]通过对耻骨后RP中膀胱尿道间断缝合术和连续缝合术的对比研究，证实了膀胱尿道水密吻合术在术后尿控恢复方面的重要性。尿漏导致的膜部尿道周围的纤维化往往就是前列腺切除术后患者短期产生尿失禁的原因。PAPAREL等[17]对RARP术后的核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)研究中证实术后膜部尿道周围纤维化程度高的患者术后尿控恢复往往更差。

2.5 膀胱颈口的保留膀胱颈由3层逼尿肌纤维(内纵层、中环层和外纵层)和内括约肌组成。膀胱颈保留术(bladder neck preservation，BNP)的目的是通过分离和解剖尿道前列腺部，并在它穿过前列腺时将其分开，从而保护膀胱颈口的肌肉纤维。保留膀胱颈技术的一个关键原则是最小限度地使用单极电灼术，它会烧焦组织，遮蔽前列腺和膀胱之间的解剖平面。目前比较客观地测量膀胱颈大小的方法是评估F16硅胶导尿管中充满1 mL水的气囊能否从膀胱中抽出。如果不能拔出导尿管，就可以认为膀胱颈是值得保留的。NYARANGI-DIX等[18]比较了接受RARP并保留膀胱颈和不保留膀胱颈的男性患者的尿控恢复情况，结果显示，术后3、4、12个月BNP组漏尿的重量都比对照组的低。

2.6 性神经保留技术保留RARP中的性神经是根治性前列腺切除术中五连胜的主要目标之一。如果因为瘤控的原因一定要切断性神经的话，需要尽量采用前列腺蒂的无热解剖和剥离，尽量避免对NVB和双侧神经的牵拉或损伤。MICHL等[3]的一项大型回顾性分析研究证实，RARP手术中，性神经保留技术运用的本身比是否最后保留NVB对于早期尿控技术的恢复更重要。

2.7 异常脉管系统的保留目前缺乏相关的研究证实像旁阴动脉(APA)这样的异常脉管系统在尿失禁中的作用。但是，根据多位机器人手术专家的看法和建议，应遵循“请勿伤害”的原则，在可行的情况下予以保留(图1)。

图1 视野下的右侧旁阴动脉

2.8 细致的前列腺尖部解剖技术在保留神经的手术过程中，仔细的尖部解剖可以额外保留沿前列腺尖部行走并支配横纹括约肌的自主神经。保留阴部神经纤维可能会增加RARP术后尿控，而与后支持结构的解剖学变化无关。LEI等[19]报道证明，选择性缝合DVC可使前列腺尖部解剖更细致，从而避免损伤横纹括约肌和进入括约肌复合体的自主神经纤维。

2.9 前后联合重建技术耻骨前列腺韧带重新固定于膀胱尿道吻合口的前侧，肌腱弓重新连接至膀胱颈外侧，可恢复尿道周围的前支撑结构。TEWARI等在一项回顾性队列研究中发现，与标准RARP相比，接受前路重建的患者的尿控恢复率更高。当它与后路重建相结合形成所谓的“全解剖重建(total anatomical reconstruction,TAR)”技术时，效果更好，到目前为止，有3项临床研究发现TAR与标准手术相比，术后早期尿控恢复率更高[20]。前后路重建技术在尿失禁早期恢复、吻合口密闭、低尿漏发生率等方面有较好的效果。

2.10 膀胱颈重建的腹侧网球拍技术POON等[21]根据是否行网球拍重建术、膀胱前管重建术和BNP，把手术患者分为3组，最后在140名至少随访1年的患者中发现，3组间的1周、4周、3个月、6个月和1年后的尿控率没有显著差异。但由于样本量较小，并不能有效证明重建膀胱颈的网球拍技术对术后尿控影响，因此还需要更多临床研究来证实其对尿控率的关系。

2.11 支持尿道外括约肌的辅助解剖结构的保留一项用MRI测量膜部尿道角度(angle of the membranous urethra，AMU)的研究显示前列腺切除术后大小便失禁患者的AMU明显增宽[22]。保留支持结构的改进手术技巧还包括Retzius保留技术和耻骨膀胱复合体保留技术。这些技巧的支持者认为，这些技术可以最大限度地保留前列腺周围神经网络，从而为早期尿控恢复保留了支持性结构。

2.12 耻骨韧带内侧的尖部解剖有专家认为，耻骨韧带内侧的尖部解剖保留了耻骨神经支持，稳定了外括约肌复合体，并有助于将膜部尿道固定到耻骨。目前仍未查找到此类技术对术后尿控影响的文献报道，仍需要更多的实验验证。将腹侧悬吊缝线缝到耻骨联合骨膜上对RARP术后尿控的早期恢复可能有一定帮助，这也是部分机器人手术医生们的选择。

2.13 背静脉复合体的分割缝合技术前列腺尖部的解剖和控制DVC的不同方法会影响RARP术的失血量、切缘阳性和尿控。LEI等[19]研究比较了非热性DVC分割后选择性缝合结扎(DVC-SSL组)和DVC缝合后非热性分割(SL-DVC组)两种手术方法和效果，结果发现，DVC-SSL组手术时间明显短于SL-DVC组，但失血量更多，两组间的肿瘤切缘阳性率无明显差异。虽然DVC-SSL组的术后5个月尿控率较SL-DVC组更高，但12个月的尿控率无差异。该研究团队得出结论，DVC-SSL与SL-DVC相比，可改善早期尿控，缩短手术时间。

2.14 Retzius方式和DVC保留技术LIM等[23]在一项倾向匹配的队列研究中通过比较接受标准RARP和接受Retzius保留的RARP患者术后尿控情况发现，4周后尿控恢复率在接受Retzius保留手术的患者中显著更好。另外，JEONG等[11]的前瞻性研究通过多因素分析发现DVC大小、年龄、输血和MUL是尿控恢复的显著预测因素。并且,DVC中度增大的患者RP术后恢复可控性较快。

2.15 选择合适尺寸的导管RP术后尿控和与导管相关的疼痛是患者关注的重大问题。STAMM等[12]在一项研究中发现使用F16和F20尿管的RP术患者之间的导管疼痛评分和术后使用阿片类药物无差异，术后6周和12周两组之间的主观泌尿系统症状评分和每天需要的尿垫无差异。由于设计组的人数太小，无法证实合适的尺寸对RP术后尿控恢复的影响，因此还需要更多的研究来证实，未来的研究可能会调查术中精确的吻合口径测量以及F18导管大小对术后尿控恢复的影响。

2.16 保留前列腺后路筋膜TAKENAKA等[21]提出并证实了保留骨盆内筋膜可以避免对肛提肌、横纹括约肌和阴部神经分支至横纹括约肌的损害，对术后尿控的恢复有帮助。

3 总 结

本文介绍了2017年伦敦机器人技术国际研讨会上利用RAND/UCLA改良法，确认的16项促进RARP术后早期尿控恢复的手术技巧，并对各种手术技巧进行了简单介绍。这不仅为外科医生提供了可以参考的标准手术步骤技巧，而且还提供了关于RARP术后尿控恢复步骤的临床研究线索。

UCLH的泌尿外科机器人手术中心是全英国最大的机器人盆腔手术中心，它也领衔发表了改变前列腺癌早期诊断指南的“PRECISION”“PROMISE”等研究。达芬奇机器人手术中心的建立促进了泌尿外科单病种中心化的发展。这非常有利于对于单病种手术技术进行总结、验证和创新探索。

目前我们中国的达芬奇机器人手术在前列腺癌领域的进步也非常快，许多专家的手术技术也已经达到了世界领先水平。我们尚未发表的数据显示，中国学者对于上述的16项技术大体上是认同的，但是中国学者对于前列腺周围结构保留相关技术的认可更胜于对重建技术的认可。在中国近几年流行的Retzius间隙保留技术、前列腺周围结构最大程度保留“VIP”技术(图2)、经腹膜外单孔、经膀胱单孔和经会阴单孔技术等等，也反映了中国学者在促进RARP术后早期尿控恢复手术技巧上的孜孜追求和不断探索[24]。值得一提的是，随着三维重建技术和全息影像技术的普及和运用，RARP手术中精准辨认前列腺周围组织结构和膜部尿道复合体也得到了重视，这为前列腺切除时的结构保留和切除后的结构重建都提供了重要认知和技术保证。

图2 最大程度前列腺周围结构保留“VIP”技术