糖尿病并气肿性肾盂肾炎25例诊疗分析

刘贵中，牛远杰，白文俊，吴宝军

(1.天津医科大学第二医院泌尿外科，天津 300211;2.天津市津南医院泌尿外科，天津 300350;3.北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis，EPN)是肾实质、肾周围组织和集合系统严重的感染性疾病。本病起病急骤，以肾实质弥漫性坏死为主要特征，临床以细菌感染为主，常见大肠埃希菌感染，尿路梗阻和糖尿病是本病发生的危险因素[1]，如延误诊治，可发生肾实质液化坏死而最终行肾切除术，严重者可危及生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料总结2016年1月至2020年6月治疗的25例糖尿病合并EPN患者的临床资料：其中天津医科大学第二医院9例，北京大学人民医院9例，天津市津南医院7例；男性7例，女性18例；年龄45～71岁，平均(60.2±9.7)岁。23例EPN患者在发病2周内确诊：腰痛就诊者6例，发热就诊者6例，腰痛伴发热者7例，尿路刺激征4例；其他2例病程超过2周，因肾坏死、感染性休克外院转诊。入院后测血糖(22.4±3.8)mmol/L、糖化血红蛋白(11.5±4.5)%、血白细胞(17.8±7.5)×109/L、血小板(154.7±55.1)×109/L。25例患者均经泌尿系计算机断层扫描(computed tomography,CT)确诊EPN(图1)，其中右侧肾盂肾炎12例，左侧肾盂肾炎10例，双侧发病者3例；尿培养示大肠埃希菌感染15例，铜绿假单胞菌4例，肺炎克雷伯菌2例，4例培养结果阴性。

1.2 治疗方法所有患者入院后均积极给予广谱抗生素治疗，皮下注射胰岛素强化降血糖及营养支持治疗，48～72 h后行抗生素评价，抗感染效果不理想者更换厄他培南(1 g,Qd)或亚胺培南(1 g,Q12 h)抗感染治疗。25例糖尿病合并EPN患者中，病肾减压引流23例，术后2～4周复查泌尿系CT(图2)，未见肾周积气积液。肾坏死行肾切除6例，其中4例减压引流术后肾坏死行肾切除，2例因肾坏死、因感染性休克由外院转诊而来的患者行肾切除。

1.3 统计学方法应用SPSS 16.0软件处理数据，应用描述性统计学方法对数据进行分析。

A：左侧肾周积气积液;B：右肾周积气，右肾实质多发脓肿。

A：左侧肾周积气积液消失;B：右侧肾周积气积液消失。

2 结 果

25例糖尿病合并EPN患者，21例治愈；死亡4例，其中2例因肾坏死、感染性休克转诊而来的患者行肾切除术后死亡，另2例为双侧EPN减压引流术后，单侧肾坏死行肾切除术后死亡。随诊6～59个月，21例患者病情平稳，无EPN复发，未见肾萎缩。

3 讨 论

EPN是一种致死性的肾脏感染性疾病，临床少见，本病以肾实质感染坏死、肾周和集合系统积气积液为特征性表现[2]。EPN起病急骤，病程凶险，致死率可高达20%～40%[3]，好发年龄为中老年人，女性多见，男女比例约为1∶3[4]。

EPN早期症状不明显或仅有轻微的腰部不适，随着病程进展，逐渐出现腰部疼痛、寒战、高热，患者常常合并有尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛，部分伴有血尿、排尿困难、尿量减少或恶心、呕吐等胃肠道症状，严重者出现血小板减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、意识障碍、感染性休克、多脏器功能衰竭等[5]。尿路梗阻和糖尿病是EPN发生的主要危险因素，有报道EPN伴有糖尿病者占比高达96%[6]。糖尿病并EPN多以细菌感染为主，大肠埃希菌感染最为常见，有报道高达62.5%[7]，其次是产气杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌等，容易产生耐药菌，对喹诺酮类和β内酰胺类抗生素耐药为主，少见厌氧菌、病毒或真菌感染[8-9]。

尿路梗阻、尿路感染、糖尿病控制不佳、应用免疫抑制剂等因素是本病的不利因素[10]，免疫功能受损、局部组织高糖水平、产气菌滋生、肾脏集合系统高压和组织灌注受损是EPN的主要发病机制[11]。EPN临床可分为2型，Ⅰ型是肾实质破坏，伴有积气，但无积液；Ⅱ型是肾实质、集合系统和肾周围的积气积液[3]。单纯保守治疗、双侧EPN、I型EPN和血小板减少是本病致死的主要危险因素[12]，本组3例双侧发病者，2例单侧肾坏死行肾切除术后死亡，双侧EPN发病者预后不佳。

确诊本病超声并不作为首选，因肾周积气干扰泌尿系超声结果判定；泌尿系CT了解肾盂积水及肾周积气积液，排查有无尿路结石等梗阻因素[13]，增强CT有利于早期发现本病，了解肾实质血流情况，明确有无肾脏坏死，如疑似EPN应尽早检查。影像学检查可以鉴别EPN与普通型肾盂肾炎，后者应用广谱敏感抗生素积极干预即可，多不需手术治疗，也不会发生肾脏坏死[14]，而糖尿病并EPN延误诊治，易发生不可逆的肾脏坏死。

EPN呈瀑布连锁式进展，肾实质坏死组织堵塞常常导致尿液引流不畅，造成尿路梗阻，肾盂内压力升高，由于肾小球滤过功能下降，肾积水早期表现可能并不明显，腰部明显胀痛或高热往往预示着肾盂内高压，早期干预解除梗阻是改善预后关键，针对具体情况采用个体化治疗原则，减压引流是EPN患者降低肾切除率和死亡率的关键[15-16]。早期成功置入输尿管双J管能有效引流肾盂内淤滞的尿液和坏死组织，有利于降低肾盂内高压，减少细菌毒素吸收入血，迅速缓解腰部疼痛和发热症状[17]；输尿管内置入双J管失败或不宜置入输尿管双J管者，建议早期选择经皮肾穿刺造瘘减压引流控制感染；肾周感染严重或积脓较多及时行肾周穿刺引流，有助于缓解症状，缩短病程，改善预后。选择针对G-菌为主抗生素治疗，足剂量、足疗程、强效广谱的抗生素覆盖，推荐厄他培南或亚胺培南，联合胰岛素强化治疗控制血糖、纠正低蛋白血症及水电解质平衡失调，改善营养状况和提高免疫力治疗是保肾成功的重要手段。

糖尿病并EPN延误诊治致肾实质大片坏死，病灶逐渐融合成脓腔并蔓延至整个肾脏以及周围[18]，导致保肾失败，如病灶未祛除，感染继续扩散诱发感染性休克、脓毒血症、败血症，严重危及生命[19-20]。早期肾切除术是糖尿病并EPN处理的积极手段，肾脏坏死早期行肾切除术有效降低本病致死率，有学者报道约1/5 EPN致肾坏死难免行肾切除手术，死亡率达18.8%[8]；马军等[7]报道肾结石合并EPN积极外科手术解除尿路梗阻，病死率为12.5%；张鸣等[21]报道17例EPN经外科手术干预率为88.2%，总死亡率17.6%；LU[22]报道抗生素联合经皮肾穿刺引流术治疗51例EPN，死亡率为9.8%。本组25例糖尿病并EPN患者病死率为16.0%，肾切除率为24%，早期(2周内)确诊本病的23例积极行减压引流术后病死率为8.7%，肾切除率为17.4%。所以，早期发现、早期诊断、早期积极外科减压引流解除尿路梗阻是提高保肾成功率、降低病死率关键所在。

综上所述，糖尿病并EPN是严重的肾脏感染坏死性疾病，推荐早期泌尿系CT检查明确诊断，积极外科手术解除尿路梗阻，提高保肾成功率，联合胰岛素强化降血糖、敏感广谱抗生素及营养支持治疗，肾坏死者早期积极行肾切除术，降低病死率，改善预后。