腹腔镜下回肠代输尿管治疗原位膀胱术后输尿管狭窄1例报告

李 晨，朱冠群，张玉莲，赵 凯，张宗亮，王振林，隋元明，李雪禹，王 科

(青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛 266555)

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性和复发性非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，原位新膀胱患者因无腹壁造口，身体外形美观，成为一些医疗机构首选的尿流改道方式。输尿管狭窄是原位新膀胱术严重的术后并发症之一，会造成患侧肾积水甚至进一步导致患侧肾功能损害。回肠代输尿管术治疗长段输尿管狭窄在缓解上尿路积水、保护肾功能方面疗效显著，是一种较为满意的治疗方式[1]。本文回顾性分析青岛大学附属医院于2020年6月行腹腔镜下肠代输尿管治疗腹膜外原位新膀胱术后长段输尿管狭窄患者的临床资料，短期随访疗效良好，报道如下。

1 病例报告

患者男性，72岁，因“左侧腰背部酸痛不适1月”于2020年6月入院。患者于2020年2月因复发性高级别乳头状尿路上皮癌行腹腔镜下腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱术。入院时复查血肌酐：由原位新膀胱术前111.0 μmoI/L上升至142.3 μmoI/L；泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)造影：左侧输尿管下端显示不清提示左侧输尿管下段狭窄；检查膀胱镜示：左侧输尿管肠膀胱开口辨识困难。左侧经皮肾造瘘术后3 d行腹腔镜下输尿管探查，见输尿管狭窄段长约5 cm，输尿管-肠膀胱吻合困难，行腹腔镜下回肠代输尿管术。

取脐上1 cm为穿刺点，建立气腹后置入10 mm Trocar，左、右两侧平脐腹直肌外缘分别置入10、5 mm Trocar，左侧髂前上嵴与脐连线中外1/3处置入5 mm Trocar。于左侧髂血管分叉处切开侧腹膜，寻找左输尿管并牵引至腹腔，剪刀修整输尿管断端，置入输尿管支架管，距离回盲部30 cm处以可吸收线标志回肠，在肠膀胱上做2 cm切口。取下腹正中切口长约5 cm，顺切口牵出回肠，截取回肠10 cm，用直线吻合器恢复肠道连续性。稀释碘伏水冲洗游离肠管，回纳腹腔，缝合腹白线封闭腹腔并建立人工气腹，取降结肠系膜切口约3 cm(图1A)，通过结肠系膜切口将游离的回肠肠管牵至回肠外侧(图1B)，将输尿管支架管牵入游离回肠段，4-0可吸收倒刺缝线将近端回肠与输尿管断端吻合，远端回肠与肠膀胱切口吻合，肠膀胱注水检查储尿囊及吻合口未见漏尿，将髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺缝线缝合，使肠代输尿管腹膜外化(图1C)。

A:切开降结肠系膜约3 cm；B：通过降结肠系膜切口将游离的回肠肠管牵至回肠外侧；C：将髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺线缝合，使回肠代输尿管腹膜外化。

手术顺利，手术时间150 min，术中出血量约50 mL，术后4 d拔除盆腔引流管，术后14 d拔除尿管。术后1个月复查泌尿系增强CT造影示左侧肾积水改善，双侧输尿管显影基本正常；泌尿系超声示左肾积水改善；血肌酐降至99.3 μmoI/L。

2 讨 论

传统回肠代输尿管术行开放手术治疗，随着泌尿外科微创技术的长足进步，逐渐出现腹腔镜、机器人回肠代输尿管术的报道。STEIN等[2]对比7例腹腔镜下回肠代输尿管术与开放性回肠代输尿管术的疗效，腹腔镜组在术后镇痛药使用量、术后恢复时间存在明显优势，且术后住院时间较短。UBRIG等[3]报道了7例完全体内机器人回肠代输尿管术，术中失血量少，术后肾功能均明显改善且无严重术后并发症。腹腔镜、机器人回肠代输尿管术在术后疼痛、术后恢复时间、术后并发症及术后住院时间等方面具有优势，而在术后保护肾功能、吻合口狭窄的等疗效方面与开放手术差异无统计学意义[2，4]。

回肠代输尿管腹膜外解剖结构恢复，接近输尿管的正常生理解剖结构，我们认为该手术方式具有以下优势：①若出现吻合口漏，尿液将进入腹膜外间隙，减少对腹腔内肠道等脏器的干扰[5]；②术后肠代输尿管与腹膜粘连，具有一定的抗反流作用；③在腹膜的保护下，可减少远期肠代输尿管扩张的风险。

本例患者行腹膜外途径原位新膀胱术，减少术中操作、尿性囊肿及术后早期尿液从未完全愈合的新膀胱漏出对肠道的影响，并减少腹腔脏器间互相粘连的诱因，降低术后腹腔脏器粘连程度，为可能存在的二次手术创造有利条件[6]。

综上所述，原位新膀胱术后输尿管肠管吻合口狭窄是一种严重的术后并发症，处理困难，采用腹腔镜下肠代输尿管术腹膜外途径原位新膀胱术治疗效果满意，短期随访无明显并发症发生，是一种较为满意的治疗方式。