双腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗 嵌顿性腹股沟疝的临床研究

朱向琥，齐 新

（南方医科大学附属小榄医院普外科，广东中山 528415）

嵌顿性腹股沟疝是指腹腔脏器通过腹壁缺损部位进入疝囊后，因外环狭窄而不能自行复位停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍的一种疾病，该病病情凶险，如若不能及时治疗，往往可造成绞窄性肠梗阻、肠坏死等严重后果，甚至导致死亡。临床上主要通过人工修补腹壁缺损部位的腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）来治疗嵌顿性腹股沟疝患者，该治疗方法可及时解除疝环对疝内容物的约束，同时修补腹壁缺损部位，对患者病情具有显著的改善作用，但腹腔镜TEP手术视野相对有限，操作空间狭小，部分病情复杂患者手术操作难度较大，导致手术时间延长，且部分患者手术耐受性较差，长时间手术可导致术后出现严重并发症[1]。近年来，双腹腔镜TEP逐步应用于腹股沟疝的治疗中，该方法能够改善传统腹腔镜TEP对于腹腔内探查不足的问题[2]。基于此，本研究为进一步明确双腹腔镜TEP的应用价值，旨在探讨双腹腔镜TEP对嵌顿性腹股沟疝患者炎性因子水平的影响与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月南方医科大学附属小榄医院收治的100例嵌顿性腹股沟疝患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各50例。对照组患者中男性46例，女性4例；年龄41~69岁，平均（56.23±10.67）岁；体质量指数（BMI）19~30 kg/m2，平 均（24.63±3.81）kg/m2；嵌 顿 时 间 3~10 h，平均（6.84±2.27）h；疝分类：斜疝24例，直疝26例。试验组患者中男性43例，女性7例；年龄40~71岁，平均（56.21±10.54）岁；BMI 19~29 kg/m2， 平均（24.70±3.89）kg/m2；嵌顿时间4~10 h，平均（7.01±2.26）h；疝分类：斜疝27例，直疝23例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》[3]中嵌顿性腹股沟疝的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经腹部影像学检查确诊者；无手术禁忌证者等。排除标准：合并肠坏死、肠穿孔及严重腹腔内污染者；合并凝血功能障碍者；合并心、肺等重要脏器功能障碍者；对麻醉药剂过敏者等。患者签署知情同意书，且本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 术前20 min对患者腹部进行消毒处理，患者取仰卧位。对照组患者行传统腹腔镜TEP：待患者全麻后于脐下缘部位作一小切口，建立二氧化碳人工气腹，压力设置为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm套管针后，置入腹腔镜；在脐两侧的腹直肌外缘分别建立5 mm的操作孔，然后寻找疝环口，距离疝环边缘位置（上缘为弓状上缘2 cm、侧缘为髂前上棘平面、下缘为腹膜瓣），采用电剪刀和电凝钩缓慢分离并扩大腹膜前间隙，充分解剖和显露耻骨梳韧带、耻骨结节、联合腱等局部病灶组织。嵌顿性腹股沟疝难以通过回拉恢复，可从疝环位置进行离断，将远处的疝囊旷置，沿腹股沟方向进行手法复位。当复位成功后，再通过腹腔镜对疝内容物的复位情况及是否对周边组织造成影响进行判定，如若存在影响，则可及时采取相应措施进行处理，修补腹壁缺损部位，最终关闭切口。如复位失败，则于脐旁另作一小切口，在腹腔镜辅助下使用无损伤抓钳牵拉嵌顿内容物。疝囊处理完毕后，进一步向下分离腹膜，充分显露整个耻骨肌孔区域，置入补片并展平，在腹腔镜直视下放气。试验组患者行双腹腔镜TEP：相比对照组，试验组患者手术时于疝对侧腹腔另置入一腹腔镜作为辅助腹腔镜，其余手术方法与对照组基本一致。辅助腹腔镜操作方法为：平脐水平经腹壁置入5 mm套管针作为辅助镜戳孔，细致观察腹腔内疝囊与腹壁下动脉关系，有没有合并复合疝或隐匿性疝等。再按常规TEP术戳孔方位打孔，以直接镜推法建立腹膜外二氧化碳空间，在分离出腹膜前腔隙过程中，利用辅助镜头在腹腔内观察和引导分离，以防分离不当造成腹膜损伤。辅助镜头在腹腔观察分离的空间是否以疝囊口为中心，取补片，经脐下放入套管针，展平覆盖整个患侧肌耻骨孔，补片不予以固定。检查无明显出血后释放腹膜前间隙二氧化碳，利用腹腔内镜头观察补片是否完全覆盖疝囊口，补片有无出现卷曲、折叠，若有卷曲或折叠当即进行调整。同时观察补片覆盖区域是否有腹膜破损，若有破损需要即时进行修复，最后撤出气腹。两组患者手术结束前30 min和术后24 h内均常规使用抗生素预防感染，术后留置引流管，当引流量少于20 mL时即予拔除，一般引流不超过72 h，鼓励患者术后早期下床活动，促进肠蠕动。两组患者均于术后随访1年。

1.3 观察指标 ①手术情况。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间。②炎性因子水平。分别于术前和术后12 h采集两组患者肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附测定法检测白细胞介素 -10（IL-10）、降钙素原（PCT）、C- 反应蛋白（CRP）水平。③并发症和复发情况。统计两组患者术后阴囊肿胀、局部血肿、术后疼痛、肠梗阻的发生情况，并记录随访期间复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 试验组患者的术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者手术时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL)住院时间(d)对照组 50 64.76±10.88 43.54±3.29 4.61±1.12试验组 50 68.11±10.29 31.11±4.15 4.24±1.11 t值 1.582 16.596 1.659 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.2 炎性因子水平 与术前比，术后12 h两组患者血清IL-10、PCT、CRP水平均显著升高，而试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组患者炎性因子水平比较（±s）

表2 两组患者炎性因子水平比较（±s）

注：与术前比，*P<0.05。IL-10：白细胞介素 -10；PCT：降钙素原；CRP：C- 反应蛋白。

组别 例数IL-10(μg/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)术前 术后12 h 术前 术后12 h 术前 术后12 h 对照组 50 24.56±3.58 47.25±9.46* 613.24±5.80 778.25±44.32* 14.68±0.29 21.11±1.39*试验组 50 24.32±3.98 36.40±8.28* 612.34±6.24 710.24±33.98* 14.73±0.30 17.40±1.46*t值 0.317 6.103 0.747 8.611 0.847 13.014 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 并发症和复发率 试验组患者术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者术后1年复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率和复发率比较[ 例(%)]

3 讨论

嵌顿性腹股沟疝是普外科常见疾病，临床中主要通过手术进行治疗。经腹膜前补片植入术（TAPP）和TEP是两种较为常见的手术方式，前者在腹腔内进行操作，操作空间大，能够在直视下协助腹腔内容物的回纳，且能够探查隐匿性疝，但需大范围切开腹膜，而后者在腹膜外的潜在间隙内进行操作，能够避免对腹腔的干扰，但操作空间狭小，手术视野差，对技术要求极高，无法探查隐匿性疝，治疗效果有限。传统TEP腹腔镜手术因操作视野较差而导致部分病情复杂或脏器病变严重的患者手术时间延长，特别是嵌顿性腹股沟疝患者，因腹股沟区的神经分布相对复杂，在视野较差的情况下很难快速进行手术操作，在手术时难免对临近组织造成损伤，延长患者术后恢复时间，且无法观察术中腹膜有无损伤、补片是否卷曲、位置是否正确等问题，若上述问题发生可增加术后并发症的发生率[4-5]。

双腹腔镜TEP集中了TEP和TAPP的优点，其在传统腹腔镜TEP的基础上，另外置入一腹腔镜作辅助腹腔镜，能够帮助操作者获取更好的手术视野，有助于观察腹腔内脏器、组织的动态变化，判断疝环与腹壁下动脉的相对位置关系，有无对侧隐匿疝等，并且能够更好地置入补片，减少因补片位置放置不当而造成术后疝的复发[6]。本研究结果显示，试验组患者术中出血量、术后并发症总发生率显著低于对照组，但两组患者术后1年复发率比较，差异无统计学意义，表明相比于传统TEP腹腔镜手术，双腹腔镜TEP能够减少术中出血量和术后并发症的发生率，且复发率较低。

虽然腹腔镜手术属于微创手术，但仍属于创伤性操作，会不可避免地引发机体创伤，从而导致炎症和应激反应。IL-10是抗炎因子，免疫应答的重要调节剂，能够抑制促炎细胞因子、趋化因子的表达，从而降低炎性因子水平，改善机体免疫状态；PCT是一种急性时相蛋白，当机体发生感染、创伤时，其水平迅速升高，是反映手术对机体创伤程度的理想标志物；CRP是由肝细胞合成的急性蛋白，可激活补体，加强吞噬细胞的吞噬作用，当机体受到感染或组织损伤时，其水平迅速上升[7]。双腹腔镜TEP加开了辅助腔，同时置入了腹腔镜，可充分探查腹腔，更好地辨认解剖结构，精准分离腹膜前间隙、疝囊，手术精确性更好，可减少手术过程中对局部临近组织造成不必要损伤，从而减轻机体的应激反应[8]。本研究中，术后12 h试验组患者血清IL-10、PCT、CRP水平均显著低于对照组，表明相比于传统TEP腹腔镜手术，双腹腔镜TEP能够减少炎性因子的产生，促进病情恢复。

综上，相比传统腹腔镜TEP，嵌顿性腹股沟疝患者使用双腹腔镜TEP进行治疗，能够减少术中出血量和炎性因子的产生，降低术后并发症的发生率，且复发率低，安全性较高。但本研究样本量较少，未来仍需进行大样本研究以进一步论证双腹腔镜TEP治疗嵌顿性腹股沟疝患者的有效性与安全性。