中西医结合诊治儿童眼弓蛔虫病1 例

石慧君，王浩，王莉菲，宋丽娟，常永业，杨洁，张铭连

弓蛔虫感染是儿童葡萄膜炎的常见病因，患者多有犬、猫接触史。眼弓蛔虫病多为单眼发病，可能是单个蛔蚴移行至眼内而引起。本病临床表现各异，轻者无症状，重者失明。眼弓蛔虫病根据临床表现主要分为4 型：周边肉芽肿型、后极部肉芽肿型、慢性眼内炎型、混合型。而慢性眼内炎型临床不容易确诊，易导致延误治疗。笔者临床诊治1 例儿童眼弓蛔虫病，现报告如下。

1 临床资料

周某，男，6 岁。因“左眼瞳孔区发白3 d”于2016年12 月19 日入院。眼科检查：右眼视力1.0，左眼视力 手动/10 cm。右眼眼前节及眼底（-）；左眼结膜无充血，角膜鼻侧及颞侧周边部上皮层下灰色带状混浊，KP（-），前房深浅正常，房闪（-），虹膜纹理清，色泽正常，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体混浊（C5），眼底窥不入。眼压：左眼9.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。角膜映光：正位。眼科超声生物显微镜检查：左眼前房深度1.30 mm。患儿系足月顺产第2 胎，无吸氧史，父母体健。西医诊断：左眼先天性白内障、左眼带状角膜变性。全身麻醉下行左眼白内障吸出+前部玻璃体切除+人工晶状体植入术，术后左眼视力0.6，好转后出院。

二次入院（2017 年3 月22 日）。因“左眼突然视物模糊2 d”入院。右眼视力1.0，左眼视力指数/30 cm；眼压：左眼19 mm Hg。右眼前后节未见异常；左眼球结膜轻度充血，鼻侧及颞侧角膜呈灰白色条状及点状混浊，尘状KP（+），前房浮游物（++），房闪（++），瞳孔圆，直径约4 mm，直接对光反射消失，人工晶状体位正（图1A），玻璃体大量灰白色膜样混浊，眼底不能窥及。B 超：左眼玻璃体混浊机化膜。血常规、血沉、抗链球菌溶血素“O”、C 反应蛋白、胸部CT 等均未见异常。中医四诊：面红，左侧头微痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：左眼全葡萄膜炎、左眼角膜变性、左眼人工晶状体眼；中医诊断：左眼瞳神干缺（肝经风热证）。予醋酸泼尼松龙滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、复方托吡卡胺滴眼液点左眼；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静点及补钾、补钙；清热明目颗粒（河北省眼科医院自制）5 g，每日3 次口服。治疗13 d 后，眼底视盘色泽正常，边界清楚，视网膜血管走形大致正常（图1B）；荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）示：左眼屈光间质不清，隐约见视网膜静脉略扩张，毛细血管扩张渗漏（周边较明显），下方网膜窥视不清（图1C），造影晚期视盘强荧光染色。治疗19 d，左眼视力0.6，矫正不提高。眼部炎症得到控制，出院。

图1 周某二次入院（2017 年3 月22 日）左眼眼前节、眼底及FFA 图。1A 入院治疗前眼前节图像，球结膜轻度充血，鼻侧及颞侧角膜灰白色条状及点状混浊，尘状KP（+），前房浮游物（++），房闪（++），人工晶状体位正；1B 治疗后13 d 眼底彩照，视盘色泽正常，边界清楚，视网膜血管走形大致正常；1C 治疗13 d 后FFA 图像，屈光间质不清，视网膜静脉略扩张，毛细血管扩张渗漏（周边较明显），下方视网膜窥不清

之后于2017 年11 月25 日及2018 年10 月1 日，两次入院治疗。西医诊断：左眼全葡萄膜炎（复发）、左眼继发性青光眼；中医诊断：左眼瞳神干缺、左眼青风内障（肝经风热证）。2017 年11 月25 日左眼FFA示：屈光间质不清，隐约可见部分视网膜静脉充盈，周边毛细血管轻微渗漏，后期视盘呈强荧光（图2A、2B、2C）。吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）未见明显异常荧光（图2D）。2 次均给予糖皮质激素、非甾体类抗炎药、散瞳、降眼压滴眼液点眼，糖皮质激素静点，清热明目颗粒口服治疗。出院视力左眼0.5，孔镜0.8。眼压正常，眼部炎症得到控制。

图2 周某三次入院（2017 年11 月25 日）治疗前左眼FFA、ICGA 图像。2A FFA 5min 时，隐约可见视盘强荧光染色；2B FFA 15min 时，隐约可见视盘强荧光染色；2C FFA 16 min 19 s 时，隐约可见视网膜静脉扩张，周边毛细血管轻微渗漏；2D ICGA 5 min 时，未见明显异常荧光

五次入院（2018 年12 月14 日）。左眼突然视物模糊5 d。左眼视力0.1，眼压27 mm Hg。左眼结膜无充血，鼻侧及颞侧角膜呈灰白色条状及点状混浊，羊脂状KP（+），前房浮游物（+），房闪（+），瞳孔圆，直径约6 mm，药物性散大，人工晶状体位正，玻璃体混浊，眼底窥不清（图3A）。B 超：玻璃体混浊机化膜（图3B）。行左眼房水和血清弓蛔虫抗体检测：眼内液弓蛔虫IgG 26.62 U/L，眼内液总IgG 1414.05 ng/ml，血清弓蛔虫IgG 24.07 U/L，血清总IgG 34425.0 ng/ml。Goldmann-Witmer 系数26.92。舌暗红，苔薄白，脉数。西医诊断：左眼弓蛔虫病；中医诊断：左眼瞳神干缺（肝经风热证）。全麻下行左眼玻璃体切除+硅油填充术，术后左眼视力0.15，视盘色淡红，边界清，视网膜在位（图3C）。

图3 周某五次入院（2018 年12 月14 日）左眼眼底彩照及B 超图像。3A 治疗前眼底彩照，模糊可见视盘轮廓；3B B 超，治疗前玻璃体混浊机化膜；3C 治疗后眼底彩照，玻璃体腔硅油填充，视盘色淡红，边界清，视网膜在位

2 讨论

眼弓蛔虫病是由犬弓蛔虫或猫弓蛔虫感染引起，弓蛔虫的幼虫通过血液循环侵袭眼部，在眼局部引起免疫应答反应，导致葡萄膜炎和（或）视网膜炎的发生。儿童葡萄膜炎占所有葡萄膜炎的5%～10%[1]，根据病因可分为非感染性和感染性两大类。儿童的非感染性葡萄膜炎占大多数，发病时往往伴随其他免疫性疾病，其中幼年型特发性关节炎相关葡萄膜炎是儿童非感染性葡萄膜炎中最常见的类型，儿童的结节病、川崎病、间质性肾炎等疾病也可伴发葡萄膜炎，Vogt-小柳-原田综合征、白塞综合征等成人常见的葡萄膜炎偶尔也可见于儿童。儿童感染性葡萄膜炎占总数的11%～13%，常见的病原体包括病毒、弓形虫、弓蛔虫等[2]。

弓蛔虫感染导致的葡萄膜炎在葡萄膜炎患者中约占1%，但在儿童葡萄膜炎中占比可达1.0%～9.4%，是儿童后葡萄膜炎的三大原因之一，该病主要见于4～8 岁的儿童，80%的患者年龄在16 岁以下[3]。其诊断主要依据猫或犬接触史、眼科相关检查、血清学检查以及眼内液弓蛔虫抗体检测。患者就诊时常常以眼红、视力下降或眼前黑影为主诉，眼科检查可见房闪、前房内浮游物、角膜后沉着物、虹膜后粘连、玻璃体混浊等非特异性表现，眼底可见视网膜下或视网膜呈黄色、白色或灰白色隆起，玻璃体、视网膜渗出性纤维条索，视网膜皱褶，视网膜前膜，牵拉性视网膜脱离等。本例患儿因白瞳症就诊，表现为单眼复发性的葡萄膜炎，眼前节和后节同时受累，眼科的裂隙灯、眼底检查并未见特征性的改变，糖皮质激素治疗可暂时性缓解眼部炎症反应，疾病最终的诊断主要依赖眼内液弓蛔虫抗体的检测及Goldmann-Witmer系数的计算。眼内液弓蛔虫抗体检测及Goldmann-Witmer 系数计算是明确眼弓蛔虫病诊断最关键的检查[4]，Goldmann-Witmer 系数检测阳性率可接近80%[5]。陶勇[6]报道有34.72%的患者仅表现为眼内液弓蛔虫抗体阳性，而血清弓蛔虫抗体阴性，这更加提示眼内液弓蛔虫抗体检测对该病诊断的重要性，也是眼弓蛔虫病与其他病因所致葡萄膜炎的重要鉴别点。

眼弓蛔虫病的药物治疗目前主要是糖皮质激素和抗蠕虫药。在本病例中发现，使用糖皮质激素后眼部炎症反应消退。抗蠕虫药的应用适用于活动性弓蛔虫感染的患者，严重的玻璃体混浊或玻璃体视网膜牵拉则是玻璃体切割手术的指征，玻璃体切除手术，有利于眼内炎症的消退[7-8]。中医学认为本病为虫居血液形成瘟毒湿浊而致病，一则扰乱气血，血热妄行；二则虫体久居血液，致气血瘀滞。治疗上以清热凉血解毒为原则，中药的使用可以提高疗效，减轻激素副作用。

综上所述，弓蛔虫感染是儿童葡萄膜炎的重要病因，眼弓蛔虫病在临床上缺乏特征性改变，眼内液检测是眼弓蛔虫病诊断的关键手段，明确诊断后的针对性治疗可促使炎症消退，消除炎症复发。