电针结合补中益气汤治疗眼肌型重症肌无力的临床观察

胡文静，杜旭，李銛鋆，杜一鸣，殷克敬

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种自身免疫性疾病，与多种致病性抗体、细胞因子参与及不同补体激活途径相关[1]。眼肌型重症肌无力（ocularmyasthenia gravis，oMG）为MG 的I 型，只有眼部症状和体征，即仅有眼外肌的受累，以眼外肌麻痹、无力为主，可出现波动性的上睑下垂、斜视、复视等，发生率最高的症状是上睑下垂和复视[2]。oMG 在任何年龄段均可发病，发病率高达（8～20）/10 万，50%～70%的oMG 患者最终会发展为全身型MG[3]。目前尚无特效药物根治本病，主要依靠抗胆碱酯酶类、糖皮质激素、免疫抑制剂、胸腺切除术等手段治疗[4-5]，但存在不良反应大，可因劳累、失眠等多种因素出现再次反复等问题[6]。根据临床症状可将oMG 归于中医“痿证”“睑废”范畴，早在《黄帝内经》就有记载类似症状，并设专篇《痿论》阐述其病因病机及治法。中医学治疗该病积累了丰富的经验[7-8]，近年来，针灸与中药治疗oMG 取得较好疗效，且不良反应小[9-10]。本研究运用电针联合补中益气汤加减治疗oMG，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次临床观察患者共40 例（77 只眼），均为2018 年9 月—2019 年10 月至陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室及针灸门诊部就诊的患者，采用随机数字法将其分为针药组20 例（38 只眼）及中药组20 例（39 只眼）。针药组男性10 例，女性10例；年龄9～63 岁，平均（30.35±17.33）岁；病程0.5～6个月，平均（2.68±1.49）个月。中药组男性7 例，女性13 例；年龄13～68 岁，平均（40.60±18.03）岁；病程1～6 个月，平均（3.65±1.60）个月。2 组患者的性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《神经病学》[3]《重症肌无力诊断和治疗专家共识》[11]制订。（1）发病特点为朝轻暮重，临床表现为眼睑遮盖正常范围之外，抬举无力，复视，眼球活动障碍；（2）检测其眼肌的抗疲劳性，疲劳试验阳性；（3）新斯的明试验阳性；（4）血清学检查乙酰胆碱受体抗体阳性。以上诊断标准中的（1）加其余任意一条，即可诊断本病。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》[12]痿证和《中医内科病证诊断疗效标准》[13]中上胞下垂脾气虚证型诊断标准制定。主症：上睑下垂，视一为二；次证：神疲乏力，气短懒言，食少纳呆，大便异常；舌脉：舌质淡，舌体胖大或边有齿痕，苔薄白，脉沉或细弱。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准，及辨证为脾气虚证；（2）无oMG 相关治疗史或相关治疗已停药3 个月及以上；（3）遵医用药，配合治疗及随访；（4）签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）先天性眼睑下垂；（2）病变肌群累及非眼外肌区域；（3）过敏体质或对中药成分过敏者；（4）合并严重器质性疾病及功能障碍。

1.5 方法

1.5.1 针药组（1）电针取穴：攒竹（双侧）、太阳（双侧）、丝竹空（双侧）。操作：患者取仰卧位，穴位皮肤经75%乙醇常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌190135），攒竹向上平刺15 mm，太阳向下斜刺、丝竹空向上斜刺，两针针柄相接。得气后接通华佗电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司，SDZ-Ⅱ型），单侧为一组接正负极，选用疏密波，频率为5 Hz，刺激强度以患者能耐受为准。配穴：百会，三阴交（双侧），足三里（双侧），申脉（双侧）。操作：穴位皮肤常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，百会向后平刺约15 mm，三阴交、足三里均直刺25 mm，申脉直刺10 mm，均行提插捻转补法。每次治疗30 min，每日1 次，6 d 为1 个疗程，每疗程间隔1 d。（2）中药采用补中益气汤加减，药物组成：生黄芪15 g、炒白术12 g、茯苓12 g、益智仁9 g、柴胡6 g、升麻6 g、佛手9 g、红景天12 g、黄精12 g、陈皮9 g、鸡内金6 g。用法用量：每日1 剂，水煎取汁，分早晚2次温服。共治疗9 个疗程。

1.5.2 中药组 单纯予以补中益气汤加减治疗，用法、疗程同针药组的中药治疗。

1.6 观察指标及检查方法

1.6.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]，主症为眼睑下垂（左、右眼分别记分），次症为疲倦乏力、气短懒言、食少纳呆、大便稀溏，症状依据严重程度分重、中、轻、无4 个等级。主症：眼睑重度下垂，严重影响日常生活记为6 分；眼睑中度下垂，影响日常生活记为4 分；眼睑轻度下垂，基本不影响日常生活记为2 分；无眼睑下垂记为0 分。合并复视者加2 分。次症：持续存在，影响日常生活为重度记为3 分；经常存在为中度记为2 分；偶尔存在为轻度记为1 分；无症状记为0 分。取各项记分之和录入，总分17 分。

1.6.2 西医绝对评分[15]上睑无力计分：观察患者平视前方时上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别记分，共8 分。11～1 点计0 分；10～2 点计1 分；9～3 点计2 分；8～4 点计3 分；7～5 点计4 分。上睑疲劳试验：令患者连续睁眼向上注视，记录患者上眼睑遮挡角膜9～3 点（上睑下垂）的时间（s），左、右眼分别记分，共8 分。>60 s 计0 分；31～60 s 计1 分；16～30 s 计2 分；6～15 s 计3 分；<5 s 计4 分。总分16 分。

1.6.3 血清检查 分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清中乙酰胆碱受体抗体前膜（AchR-QM）和乙酰胆碱受体抗体后膜（AchR-HM）滴度水平。

1.7 疗效评定标准

参考《肌无力》[16]中相对计分法，用治疗前后西医绝对评分的相对率进行拟定：相对计分=（治疗前总分－治疗后总分）/治疗前总分。相对计分≥95 判定为临床治愈；相对计分为80%～94%判定为基本痊愈；相对计分为50%～79%判定为显效；相对计分为30%～49%则为好转，相对计分≤29%判定为无效。

1.8 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验进行组间比较，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后中医证候积分、西医绝对评分比较

2 组患者中医证候积分（t针药组=29.749，t中药组=13.858，均P=0.000）、西医绝对评分（t针药组=23.136，t中药组=13.728，均P=0.000）较治疗前均降低，差异均有统计学意义；治疗后针药组2 项积分均低于中药组（P＜0.05）（表1）。

表1 2 组治疗前后中医证候积分、西医绝对评分比较（，分，n=20）

表1 2 组治疗前后中医证候积分、西医绝对评分比较（，分，n=20）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与中药组治疗后比较，P<0.05

2.2 2 组患者治疗前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比较

2 组患者血清中AchR-QM（t针药组=28.288，t中药组=17.824，均P=0.000）、AchR-HM（t针药组=9.388，t中药组=9.147，均P=0.000）滴度较治疗前均降低；治疗后，针药组患者血清AchR-QM 和AchR-HM 滴度均低于中药组（P＜0.05）（表2）。

表2 2 组治疗前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比较（，mmol/L，n=20）

表2 2 组治疗前后AchR-QM、AchR-HM 滴度比较（，mmol/L，n=20）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与中药组治疗后比较，P<0.05；AchR-QM 乙酰胆碱受体抗体前膜；AchR-HM 乙酰胆碱受体抗体后膜

2.3 2 组患者临床疗效比较

针药组有效率为95.00%高于中药组的70.00%，差异有统计学意义（χ2=4.329，P=0.037）（表3）。

表3 2 组oMG 患者临床疗效比较[例（%），n=20]

3 讨论

oMG 属自身免疫性疾病，无特效药物治疗，一般采用抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗，但疗效一般，且不良反应较多。中医学将其归入“雎目”“睑废”“胞垂”“视歧”“上胞下垂”等病证，总属“痿证”范畴[17]。黄庭镜《目经大成》[18]载：“此证只上下左右两睑日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，以手拈起眼皮，方能视。”中医从本病的病因病机着手，认为其发生、转归与脾密切相关，以本虚为主[19]。《诸病源候论》[20]曰：“脾主一身之肌肉，脾气虚弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。”《黄帝内经》 中五轮学说指出眼睑即“肉轮”属脾，脾主肌肉，脾气虚亏，清阳不升，肌萎不用，则眼睑抬举无力。故该疾病治疗的始终，应从脾论治[21-22]。

本研究选用补中益气汤加减，方中大剂量应用黄芪为君，益气健脾，意在补中培元，张锡纯认为黄芪有补胸中大气之功，其补气之性擅治肢体痿废[23]。白术、茯苓均能健脾；佛手宽中理气健脾；鸡内金健脾消食；陈皮归脾、肺经，可理气健脾；红景天、黄精归肺、脾经，可健脾益气；益智仁温脾止泻，现代药理学研究[24]表明其具有提高免疫力、神经保护等多方面的药理活性；此八味药共为臣药，可加强君药健脾益气，升阳举陷之功，脏腑经络之气自和。升麻、柴胡为佐使药，长于升举阳气，《本草纲目》[25]引张元素之说，“补脾胃药，非此为引用不能取效。”《医学正传》[26]云：“……又升麻能令清气从右而上达，柴胡能令清气从左而上达……”方中用升麻、柴胡引气上行，使诸药直达病所。方中诸药合用，使脾气健，清阳升，气血生化有源且上行无阻，切中病机，自当奏效。

oMG 是以眼外肌受累，故选用局部攒竹、丝竹空、太阳连接电针，促进局部血液循环，同时刺激眼周肌肉，促进其恢复正常的生理功能。头为诸阳之会，而百会穴为各经脉气会聚之处，能升阳举陷、益气固脱。《黄帝内经》[27]有云：“治痿独取阳明”，足阳明胃经乃多气多血之经，治疗应重视培补阳明后天之本[28]，且胃经循行于目之下缘，经络所过，主治所及；足三里为足阳明胃经之合穴，针刺足三里可通过调节脾胃功能，补益气血，治疗眼睑下垂。三阴交为肝、脾、肾三条阴经之交会穴，可通调肝脾肾三经，治疗诸脏器及器官的下垂[29]。《针灸甲乙经》[30]载：“申脉，阳跷所生也。”申脉乃八脉交会穴之一，通于阳跷脉，跷脉的主要生理功能乃司眼睑开合，阳跷脉主阳主气，阳主升腾轻扬，阳跷脉阳气不足，则眼睑开启无力。故对申脉穴施与提插捻转补法以益气升阳，开启眼睑。诸穴合用，共奏补脾益气，升阳举陷之功。

本研究通过电针眼周腧穴，刺激眼周肌肉，促进血液循环，联合补中益气汤加减，补脾益气、升阳举陷，从而改善和治愈脾虚型oMG。研究结果显示，针药组总有效率高于中药组（P<0.05）；治疗后，2 组中医证候积分、西医绝对评分、AchR-QM 及AchR-HM滴度水平均较前改善，且针药组优于中药组（均P<0.05），提示电针联合补中益气汤加减可明显改善患者眼部症状，临床疗效优于单纯补中益气汤治疗。有研究[31]表明，外周血乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）检测用于诊断MG 的灵敏度达75%～90%，特异度达99%以上，且AchR-Ab 相对浓度与肌无力严重度（西医绝对评分）密切相关[32-33]。因此，选取AchR-QM 和AchR-HM滴度作为检测指标，对oMG 具有特征性意义。

综上所述，电针联合补中益气汤加减可有效改善oMG 的临床症状及血清AchR-QM 和AchR-HM滴度水平，疗效显著。由于本次研究样本量偏小，后续研究应扩大样本量，可根据中医辨证分型，制定不同针药结合方案，观察其临床疗效并对其机理进行更深入的研究分析。