视觉训练联合防周边远视性光学离焦镜片控制青少年近视的疗效观察

吕佳，赵爱华，王彩云，王焕荣，谷春雨，芦凌羽

近视已经成为全球性的公共卫生及社会问题，世界卫生组织已将近视防治列入全球防盲计划[1]。近年来，近视患病率逐年升高，且趋于低龄化，青少年近视防控形势严峻，如何干预已成为目前首要问题。长时间近距离用眼必然大量动用调节功能，而调节不足是比较常见的一种双眼视功能异常，在青少年近视发生与发展中具有重要作用，现已得到多数学者的认可[2]。随着研究的不断深入，很多学者认为单一的考虑黄斑中心凹成像，而忽略了周边视网膜的成像状态，周边视网膜离焦状态也会影响近视的发生与发展[3]。本研究观察视觉训练联合防周边远视性光学离焦镜片控制青少年近视的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年3 月—2018 年12 月于唐山市眼科医院验光配镜中心确诊的青少年近视患者共270 例（540 只眼），随机分成常规组90 例（180 只眼）、功能组90 例（180 只眼）和联合组90 例（180 只眼）。常规组：男生43 例（86 只眼），女生47 例（94 只眼），平均年龄（12.46±0.14）岁；功能组：男生36 例（72 只眼），女生54 例（108 只眼），平均年龄（12.52±0.15）岁。联合组：男生44 例（88 只眼），女生46 例（92 只眼），平均年龄（12.62±0.16）岁。3 组在性别、年龄组成方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准 符合《近视眼学》[4]诊断与分类标准：经过睫状肌麻痹剂散瞳后，屈光度≤-0.50 D。近视分级：轻度近视≥-3.00 D；中度近视：-3.25 D～-6.00 D；高度近视＜-6.00 D。

1.2.2 纳入标准（1）符合近视诊断与分类标准，并且双眼近视屈光度属于-1.00 D～-6.00 D；（2）年龄10～15 周岁；（3）双眼视功能异常均以调节功能异常为原发；（4）患者依从性良好并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）斜视、弱视、眼部及其他相关部位器质性病变者；（2）有精神疾病配合能力差者。

1.3 治疗方法

所有患者均使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1 滴，间隔10 min，共点4 次，第4 次点完待瞳孔散大后进行电脑验光，于次日进行主观验光，最后确定最正之最佳视力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）处方。每组均观察12 个月。

常规组：根据MPMVA 处方配镜，按照医嘱全天候正确配戴框架眼镜，镜片采用单焦点球面镜片（上海明月眼镜有限公司，批号：20170320）。

功能组：根据MPMVA 处方配镜，按照医嘱全天候正确配戴框架眼镜，镜片采用防周边远视性光学离焦镜片[卡尔蔡司光学(中国) 有限公司，批号：9194000D307D00]。

联合组：在功能组基础上，联合视觉训练。视觉训练要求每日1 次，每次35～40 min。主要分为3 个阶段，第1 阶段：训练单眼调节幅度，包括镜片阅读、排序，以负镜为主，调节幅度统一训练至-5.50D。第2 阶段：训练单眼调节灵活度，单眼翻转拍训练，负镜最大练至-5.50 D。第3 阶段：训练双眼调节灵活度，双眼翻转拍训练，伴有集合功能异常的患者加入集合功能训练。所有训练患者由专业训练医生负责指导。

1.4 观察指标及检查方法

所有指标由指定验光师全程进行治疗前后的检查。

1.4.1 屈光度 使用尼德克全自动综合验光仪确定MPMVA 处方。3 组患者按照要求均佩戴MPMVA 处方眼镜，6 个月时散瞳验光复查屈光度，等效球镜变化≥-0.50 D，调换同类镜片。12 个月后复查平均单眼屈光度。

1.4.2 眼轴 采用suoer SW-9000 眼科光学生物测量仪于治疗前和治疗后12 个月测量眼轴。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17 对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组屈光度比较

3 组治疗后均比治疗前升高，差异均有统计学意义（t常规组=75.168，t功能组=68.062，t联合组=58.309，均P=0.000）。治疗后3 组比较，与常规组比较，功能组和联合组均降低，差异均有统计学意义（t功能组=69.972，t联合组=67.063，均P=0.000）。与功能组比较，联合组降低，差异有统计学意义（t=46.650，P=0.000）（表1）。

2.2 3 组眼轴比较

3 组治疗后均比治疗前增长，差异均有统计学意义（t常规组=39.650，t功能组=71.139，t联合组=31.453，均P=0.000）。治疗后3 组比较，与常规组比较，功能组和联合组均缩短，差异均有统计学意义（t功能组=35.242，t联合组=61.671，均P=0.000）。与功能组比较，联合组缩短，差异有统计学意义（t=26.430，P=0.000）（表1）。

表1 3 组受试者的屈光度及眼轴比较（，n=180）

表1 3 组受试者的屈光度及眼轴比较（，n=180）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与常规组比较，P＜0.05；△与功能组比较，P＜0.05

3 讨论

我国是目前世界上近视患病率最高国家之一，近视患病率高达40%～70%[6]。随着电子产品的普及及课业量的增加，近视患病率显著升高且趋于低龄化，特别是高度近视对眼底的伤害不容忽视。青少年随着年龄增长，逐渐由远视向正视方向发展，屈光力逐渐趋于稳定。近视眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。近视防控要做到早发现、早治疗。很多患者出现近视后，由于自己或家长的错误思想，不希望尽早戴镜，或者长时间配戴低度数眼镜，长时间的近距离疲劳用眼需要大量动用调节功能，很容易导致调节功能异常。旧的调节学说[8]认为调节过度容易导致近视增长，而新的调节学说则认为调节滞后容易导致近视增长。调节滞后是调节不足的一项重要体征，而调节不足是调节功能异常最常见的一种表现，针对调节功能异常的患者，需要进行视觉训练。郭继兵等[9]对患者进行视觉训练干预（在距离患者40 cm 位置放置视力卡，运用±2.00 D 双面镜对患者视力进行调节），发现其能够调节青少年调节滞后的量，改善青少年近视现象。

“视觉训练”主要训练双眼调节功能、集合功能、眼球运动功能以及两者的协调性，从而提高双眼视觉系统的应用能力，改善及治愈视疲劳、眼球运动障碍、阅读障碍等双眼视觉疾病。视觉训练作为近年来国内外学者比较推崇的控制青少年近视方法，具有安全、经济、可操作强等优点。在经济相对发达国家，视觉训练已经作为行之有效的康复手段之一，且达到预期疗效[10]。

日常生活中所说的视力均为视网膜中心成像视力，而视网膜周边成像却常被忽视，随着青少年近距离用眼增多，周边视网膜处成像于视网膜之外，从而导致周边远视性光学离焦，模糊的物象被抵抗，睫状肌发生调节，进而导致眼内压水平上升，眼轴延长，近视加重[11]。青少年处于眼球发育期，远视性光学离焦信号被视觉系统识别反馈调控导致眼球代偿性生长，从而导致近视发生或发展。其具体机制尚未明确，可能与视网膜、巩膜或脉络膜上某些基因或神经递质表达的改变有关。眼屈光系统中各个因素之间的相互协调决定了最终的屈光度[12]。有研究表明，近视很有可能是周边局限网膜信息指导的巩膜主动重塑所致[13-14]。除视网膜黄斑中心凹处成像于视网膜上，其余均成像于视网膜之后，长期视近促使眼轴增长来迎合落在视网膜之后的物象。而防周边远视性光学离焦镜片正是改变了单焦点镜片这一不足之处，使全视网膜成像，大大提高了患者的视觉质量。

相比较单纯的研究，防周边远视性光学离焦镜片或者视觉训练对青少年近视的控制疗效而言，本研究将两者联合研究并观察其控制低、中度近视疗效。通过本实验可以看出，3 组患者治疗前后屈光度及眼轴均有不同幅度的改变，常规组治疗前后屈光度及眼轴变化量最大，而常规组与功能组相比，功能组的平均单眼近视增幅及眼轴增幅明显小于常规组（P<0.05），联合组平均单眼近视增幅及眼轴增幅明显小于功能组（P<0.05）。平均单眼轴长与平均单眼近视屈光度变化的趋势一致，由此可见，视觉训练联合防周边远视性光学离焦镜片对控制青少年近视有较好的疗效，是一种安全可行的技术，便于临床推广应用，因此具有重要的临床应用价值及经济社会意义，有着广阔的临床应用前景。