儿童葡萄膜炎86例临床特点分析

杨媚，王毓琴，林丹，戴玛莉，杨友谊

葡萄膜炎是指累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的一组炎症性疾病[1]。葡萄膜炎的病因较复杂，病种繁多，发病机制尚不完全明确，是导致视力低下和眼盲的常见眼病之一。儿童的感觉和语言表达能力不完善[2]，家长易忽视病情，多在病情长期迁延不愈出现并发症而影响视力时才就诊，因此儿童葡萄膜炎的致盲率高于成人[3]。为了提高对儿童葡萄膜炎的认识和诊治水平，笔者回顾性分析86例儿童葡萄膜炎的临床资料，探讨其临床特点。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011 年1 月至2019 年12 月在温州医科大学附属眼视光医院葡萄膜炎专科就诊，发病年龄不超过16 岁[4]，诊断为葡萄膜炎的86例（132 眼）患者。所有患者均由专科医生详细询问眼部和全身病史，行眼科常规检查，根据临床表现选择相关辅助检查。参照国际葡萄膜炎研究小组和《临床葡萄膜炎》的诊断标准[1,5]，由专科医生对每例患者进行诊断，并记录患者的基本信息及发病情况。其中男44例，女42例；发病年龄3～16 岁，平均（10.6±3.8）岁，其中10～16 岁55例（63.95%）；双眼46例，单眼40例；初次发病至本院就诊时间为1d至10年，平均（10.14±15.94）个月。38例首诊于本院葡萄膜病专科，其余48例由本院其他科室转诊。48例有外院就诊史，其中眼科37例，风湿科9例，神经内科1例，皮肤科1例。4例（4 眼）初次就诊时有眼部手术史，其中白内障手术3例（3 眼），抗青光眼手术1例（1 眼）。

1.2 初次就诊时情况

1.2.1 主诉 视物模糊46例（75眼），眼红13例（23 眼），眼痛11例（13 眼），体检发现瞳孔后粘连或瞳孔闭锁8例（13 眼），斜视5例（5 眼），眼前黑影漂浮3例（3 眼）。

1.2.2 最佳矫正视力（a）a ＜0.05 者9例（12 眼），其中无光感1例（1 眼）；0.05≤a ＜0.3 者15例（19 眼），0.3≤a ＜0.5 者10例（16 眼）；a≥0.5 者55例（83 眼），余2例（2 眼）追光反应存，视力检查不配合。

1.2.3 眼前节表现 睫状充血或混合充血22例（31 眼），角膜带状变性24例（33眼），角膜白斑1例（1 眼），角膜后沉着物（kp）63例（98 眼），前房细胞56例（85眼），虹膜后粘连38例（50 眼），瞳孔闭锁7例（9 眼），瞳孔缘Koeppe 结节2例（2 眼），晶体混浊24例（35 眼）。

1.2.4 眼底表现 16例（21眼）瞳孔闭锁或屈光介质混浊，眼底窥不清；余70例（111 眼）眼底表现：玻璃体混浊20例（35眼），视盘充血水肿22例（31 眼），视神经萎缩2例（2 眼），黄斑水肿8例（11 眼），黄斑前膜3例（4 眼），视网膜脱离2例（2眼），视网膜色素变性3例（5 眼），视网膜血管迂曲、扩张或血管白鞘4例（4 眼）。

1.2.5 全身表现 9例伴关节炎（膝关节4例，强直性脊柱炎3例，胫前结节性骨炎1例，双腕、掌指关节炎1例）；1例伴巨噬细胞活化综合征；1例伴末端回肠炎；3例发病前曾有上呼吸道感染病史；1例伴有带状疱疹；1例眼部发病前有头痛及耳鸣。

1.3 分类 根据炎症发生和累及的位置分类：前葡萄膜炎38例（51 眼），中间葡萄膜炎11例（21 眼），后葡萄膜炎11例（17眼），全葡萄膜炎26例（43 眼）。根据病因、临床和病理特征进行病因或临床分类，结果见表1。根据病程和炎症持续时间分为急性、慢性和复发性3种类型，本组病例中，急性葡萄膜炎44例（66 眼），慢性葡萄膜炎26例（41眼），复发性葡萄膜炎16例（25眼）。

表1 86例儿童葡萄膜炎病因或临床分类

1.4 治疗

1.4.1 药物治疗 眼前段炎症患者予糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体类点眼，其中20例（24 眼）眼部注射糖皮质激素，6例（6 眼）结膜下注射散瞳合剂，1例（1例）免疫抑制剂点眼，6例（6 眼）抗病毒药物点眼。25例口服糖皮质激素，其中20例联合口服免疫抑制剂；6例（6 眼）口服抗病毒药物；3例于外院风湿科静脉滴注生物制剂。

1.4.2 激光和手术治疗 激光周边虹膜切除术3例（5 眼），抗VEGF 药物玻璃体腔注射5例（6 眼），玻璃体切割术4例（4 眼），白内障超声乳化并人工晶体植入术9例（12 眼），虹膜粘连分离术1例（1 眼），抗青光眼手术1例（1 眼）。

1.5 随访及预后 随访时间1 d至5年，平均（11.54±18.99）个月，随访次数1～105 次，平均（13.56±14.92）次。5例（8眼）放弃治疗失访，2例（2 眼）追光反应存，视力检查不配合；79例（122眼）治疗后a＜0.05者8例（11眼），0.05≤a＜0.3者8例（12 眼），0.3≤a＜0.5 者12例（13 眼），0.5≤a者51例（86 眼），其中35例（55 眼）有提高，36例（56 眼）无变化，8例（11 眼）下降。

2 讨论

儿童葡萄膜炎具有以下特点：（1）儿童葡萄膜炎发病年龄较早，病程较长，以慢性多见，致盲率较高。本研究中儿童葡萄膜炎的单眼致盲率（约9.0%）低于既往文献报道[6-7]，考虑与发病年龄、病程及家长就医意识有关。本组儿童葡萄膜炎病例中，8 岁及以上儿童占比较高，其具备一定的语言和感知能力，能在早期确诊并治疗。86例儿童葡萄膜炎中急性病例占51.16%，初次发病至本院就诊的时间较短，且单眼最佳矫正视力低于0.3 仅占23.48%，说明家长的就医意识较强，诊治较及时。（2）儿童葡萄膜炎以前葡萄膜炎最多见[8-9]，部分合并视网膜血管炎[10]。本研究约15.79%（6/38）的儿童前葡萄膜炎并发视网膜血管炎，笔者认为应重视这类患者的眼底检查。（3）儿童葡萄膜炎好发于女童，以幼年特发性关节炎性葡萄膜炎最多见[11]。本研究男性与女性患者所占比例基本相同，笔者认为因病例数较少所致。本组86例中由外院或笔者所在医院其他科室转诊的病例占88.37%，其中病因不明占57.89%。本组儿童葡萄膜炎以特发性葡萄膜炎最多见（54.65%），考虑主要因转诊率较高有关。（4）儿童葡萄膜炎的病因较复杂，诊断较困难，需详细询问病史。病毒性葡萄膜炎常合并全身病毒感染，创伤性葡萄炎有内眼手术史或眼部外伤史。幼年特发性关节炎性葡萄膜炎和强直性脊椎炎性葡萄膜炎常有关节病史，常合并血清学异常。本研究2例（2 眼）全葡萄膜炎，行玻璃体腔液检测，最终确诊弓蛔虫感染；1例（2 眼）伪装综合征，结合视网膜电流图和基因检测结果，确诊为双眼视网膜色素变性。（5）儿童葡萄膜炎眼红、眼痛等表现不典型，主诉较少，难以配合检查，漏诊、误诊率较高。本组病例中约67.44%曾被笼统诊断为虹膜睫状体炎或葡萄膜炎，11.63%曾被误诊为结膜炎，5.81%出现并发症才就诊，3.49%在全身病变确诊后发现合并葡萄膜炎而转诊。以上数据均表明临床医生亟需提高对该病的认知能力和诊治水平。

葡萄膜炎的治疗原则是抗炎、散瞳、防治并发症及挽救视功能。儿童葡萄膜炎的治疗首先要区分感染性与非感染性，感染性葡萄膜炎在明确病因后，需针对病原微生物进行治疗。本组6例病毒性葡萄膜炎均行局部和全身抗病毒治疗，另2例弓蛔虫感染性葡萄膜炎予抗蠕虫治疗。排除感染因素后，对于急性前葡萄膜炎的患儿，首选糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体类点眼，根据前房炎症情况及时增减用药频率。对于慢性或复发性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎及合并全身免疫性疾病的病例，常需要口服或眼部注射糖皮质激素，部分联合口服免疫抑制剂治疗，可降低并发症的发生，减少长期应用糖皮质激素产生的不良反应。本研究约29.07%的患儿口服糖皮质激素或免疫抑制剂，其中特发性葡萄膜炎和幼年特发性关节炎性葡萄膜炎占80%，在治疗过程中定期监测患者的肝肾功能和血常规等指标，未出现严重不良反应。不同类型葡萄膜炎的致盲原因不同，其防治措施也有所不同。控制炎症是挽救中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎视力的关键所在，而前葡萄膜炎和全葡萄膜炎还要防治虹膜后粘连。本组轻症患者予复方托吡卡胺散瞳，重症患者联合短期阿托品治疗，其中6例（6 眼）结膜下注射新型散瞳合剂。儿童葡萄膜炎因瞳孔闭锁、房角粘连，常继发高眼压症、青光眼，可采取药物、激光及手术治疗[12]。由于长期炎症刺激和使用糖皮质激素，并发性白内障在儿童葡萄膜炎的发生率较高。目前认为，葡萄膜炎并发的白内障手术时机为炎症控制稳定至少3 个月[13-14]，否则将导致病情复发，炎症难以控制。本研究单眼角膜带状变性占25%，以幼年特发性关节炎性葡萄膜炎最常见，因位于周边部不影响视力，未予治疗。有学者提出，黄斑水肿是引起葡萄膜炎患者视功能损害的一个重要原因[15]。本组儿童葡萄膜炎约8.33%并发黄斑水肿，低于文献[16]报道的结果，考虑因屈光介质混浊或患儿不配合，无法检查眼底所致。玻璃体切割术对葡萄膜炎并发的视网膜脱离、黄斑前膜和严重玻璃体混浊有一定的治疗效果[17]。本研究4例（4 眼）行玻璃体切割+晶状体切除+人工晶体植入术，术后眼底病变控制稳定，其中2例（2 眼）术后最佳矫正视力达0.3～0.6，另2例（2 眼）术前已出现弱视及视神经萎缩，故术后视力无提高。

儿童依从性较差，药物不良反应较大，如果不能及时正确诊治，可造成不可逆性视力损害。因此儿童葡萄膜炎的治疗是临床工作中的一个难题，需要引起眼科、儿科和风湿免疫科等相关专业医生的重视，做到及时转诊，尽早诊断，合理治疗，降低致盲率，改善预后。儿童葡萄膜炎具有慢性迁延和复发的特点，因此在炎性反应消退之后还要注意定期随访。