拉萨市6年级藏族学生口腔健康状况及其影响因素

李依洲，张 欣，张爱金，雷争辉，张莹莹，冯 博，赵继志，孔亚群，安普根，杨文东

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院口腔科，北京 1007302首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，北京 100050

西藏自治区因地理条件特殊，未被纳入第1～3次全国口腔流行病学调查范围，口腔流行病学数据匮乏。北京协和医院口腔科曾于2015年对拉萨市803名中小学生进行口腔健康状况调查。此后，拉萨市进一步开展各项中小学生口腔卫生宣教和预防项目。本研究于2019年8月对504名西藏拉萨市城镇小学生进行口腔健康检查和问卷调查，以了解拉萨市小学生的口腔健康及保健意识现状，为当地口腔疾病防治和健康教育工作提供依据。

对象和方法

对象拉萨市城市常住藏族人口，为当地出生小学六年级在校学生。

样本量计算使用PASS软件进行计算。参数设置：α=0.05，即1-α=0.95；估计率P为拉萨市儿童恒牙患龋率47.62%[1]。总体比例估计值的容许误差为P×0.1=0.05，置信区间δ即双侧检验的容许误差为0.05×2=0.1。代入PASS进行计算，得到样本量n=401，最终样本量504>401。

抽样方法2019年8月在拉萨市城关区20所小学中，采取整群、随机抽样的方法抽取2所小学的全部六年级藏族学生共504名，其中男生273名、女生231名，年龄10～14岁，平均(11.43±0.64)岁。

口腔临床检查标准调查表设计及临床诊断标准参考世界卫生组织制定的《口腔健康调查基本方法》第4版标准[2]和《第四次全国口腔健康流行病学调查》[3]。调查表中记录每个牙位的患龋、充填、窝沟封闭情况和每位学生的临床氟牙症评分、牙石软垢评分等。

计算方法

龋病：总患龋率=口内牙齿(包括乳牙和恒牙)患龋总人数/受检人数；恒牙患龋率=恒牙患龋总人数/受检人数；第一恒磨牙患龋率、第一恒磨牙残根残冠率同理。龋均=(龋、因龋缺失 、补牙数之和)/受检人数。

窝沟封闭率：窝沟封闭率=窝沟封闭牙数≥1的人数/受检人数。

氟牙症：氟牙症患病率=(轻度人数+中度人数+重度人数)/受检人数×100%。

口腔卫生：牙石/软垢检出率=个人牙石/软垢指数≥1的人数/受检人数；人群简化牙石指数/软垢指数=个人简化牙石/(软垢指数平均值±标准差)。

质量控制参与该项目的4名临床检查员均为从事口腔临床工作2年以上的口腔专业医师。所有检查者都经过口腔健康调查标准培训，并通过标准一致性检验，Kappa值大于0.8。检查在人工光线下利用口镜、探针和镊子等进行，配备专人记录。

口腔问卷调查参照第四次全国口腔健康流行病学调查进行问卷设计，内容包含口腔卫生行为(刷牙、漱口频率)、饮食习惯(吃甜食、引用砖茶频率)、口腔保健知识(牙齿健康重要性、龋病病因)和就医行为(牙科就诊意愿及出生起的牙科就诊经历)等。统一发放问卷后，检查人员对问卷中的每个问题逐一解释，并对学生提出的问题进行详细解答，确保问卷填写有效。所有问卷均现场填写并收回。

统计学处理应用SPSS 19.0统计软件对调查数据进行分析，对两个或多个样本均数的非正态资料用Wilcoxon秩和检验比较组间差异；样本率的比较用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。对单因素分析中发现有统计学意义的变量采用多因素Logistic回归分析，检验水准为双侧α=0.05。

结 果

拉萨市小学生口腔健康检查结果

龋病患病和窝沟封闭状况：504名小学生中，乳牙和恒牙总龋病患病人数402人，总患龋率79.76%；恒牙龋病患病人数378人，恒牙患龋率75.00%，龋均2.18±1.91，其中女生恒牙龋均高于男生(H=12.0，P=0.001)(表1)；龋齿充填率为6.81%，恒牙窝沟封闭率为3.77%。第一恒磨牙患龋人数240人，龋均1.06±1.36，患龋率为47.62%，性别(χ2=7.2，P=0.007)、上下颌(χ2=40.7，P=0.000)之间第一恒磨牙患龋率差异均有统计学意义(表2)。12～14岁组与10～11岁组小学生之间第一恒磨牙患龋率差异无统计学意义(χ2=1.9，P=0.173)。

氟牙症患病状况：504名小学生氟牙症患病人数310人，总患病率61.51%。其中，轻度氟牙症患病人数最多，共264人，占总人数的52.38%；中度氟牙症占8.33%；重度氟牙症占0.79%。

口腔卫生状况：504名学生的简化牙石指数为1.11±0.94，牙石检出率为71.83%。简化软垢指数为1.42±0.72，软垢检出率为95.83%。其中，男生牙石检出率为75.82%，女生为67.10%，不同年龄段口腔卫生状况差异无统计学意义(χ2=7.2，P=0.007)。

拉萨市小学生口腔问卷调查结果

口腔卫生习惯和饮食习惯：504名小学生中，67.00%能做到每天刷牙2次，其中每天刷牙2次的男生比例为63.47%，女生为71.43%；89.64%的学生每次刷牙时间<3 min。10.74%的学生饭后经常漱口。28.88%的学生经常吃甜食或喝含糖饮料。

口腔保健意识和牙科就诊情况：受调查的504名小学生中，24.7%的学生认为牙齿对生活影响很大。59.36%认为定期检查有必要，26.89%会6个月～1年定期进行口腔检查。69.92%的学生曾有牙科就诊经历，90.84%在患口腔疾病后愿意就诊。

恒牙患龋率和牙石检出率多因素回归分析结果将性别、年龄段和问卷中的单因素变量作为自变量，是否患龋作为因变量引入Logstic多因素回归模型，使用步进法进行恒牙患龋多因素回归分析，结果显示性别、口腔保健意识、就诊意愿和牙科就诊情况是恒牙患龋的独立影响因素，女性、认为牙齿对生活影响大、发现口腔问题不愿意就诊、有口腔就诊经历的学生患龋概率更高(表3)。采用与上述相同的建模方式，将性别、年龄段和问卷中的单因素变量作为自变量，以是否检出牙石作为因变量进行多因素回归分析显示，性别、刷牙时间是牙石检出的独立影响因素，男性、刷牙时间小于1 min者牙石检出率更高(表3)。

表1 不同性别和年龄拉萨市小学生恒牙龋病患病情况

表2 不同性别和牙齿位置拉萨市小学生第一恒磨牙龋病患病情况

表3 拉萨市小学生恒牙患龋及牙石检出多因素回归分析

讨 论

本次调查的拉萨市城关区504名小学生中恒牙龋病患病人数378人，恒牙患龋率为75.00%，龋均为2.18±1.91，较2015年的调查结果(47.62%和1.92)均有上升，远高于第四次全国口腔流行病学调查结果(34.5%和0.86)，但与2013年西藏山南地区的城镇生源患龋率64.00%相近[1- 4]。多因素分析显示恒牙患龋与性别、口腔保健意识、就诊意愿和牙科就诊情况等因素密切相关。10～14岁儿童处于乳恒牙替换阶段，其生活、饮食、口腔卫生习惯等还未达到成人水平；这个时期的牙齿处于易患龋状态。近10年拉萨市经济高速增长，居民糖摄入量增加[5- 6]。然而，截止2019年拉萨市具有正规口腔科的公立医院仅有5家，口腔医疗资源相对不足，口腔健康宣教和治疗措施未能与经济发展同步，导致地区患龋率明显升高[7]。此外，高原干燥低氧的环境可能使口内唾液量下降，清洁能力下降，也可导致龋病患病风险升高[8]。

本调查显示女生恒牙龋均和第一恒磨牙患龋率都高于男生，多因素分析也显示女性是恒牙患龋的独立危险因素，与2014年翟敏[9]对拉萨市城关区儿童的调查结果一致，可能的原因是女性生理发育早于男性，牙齿接触口腔环境早，而且女性喜食甜食。调查还显示，上颌第一恒磨牙患龋率和残根残冠率均低于下颌，这可能是牙体解剖结构不同和食物重力沉积作用导致的[10]。

大量研究表明，窝沟封闭能有效防止龋坏，并且6～17岁儿童第一恒磨牙患龋率与其是否进行窝沟封闭有着密切的关系[11]。本调查结果显示，该人群窝沟封闭率仅为3.77%，约是全国窝沟封闭率6.9%的1/2[3]。据了解，拉萨市于2017年开始每年为城关区二年级小学生普及窝沟封闭治疗，目前尚未覆盖六年级小学生。这可能是导致该人群恒牙患龋率高的重要因素。

本次调查还发现恒牙龋齿充填率仅为6.81%，远低于全国平均恒牙充填率16.5%[3]。表明大多数学生的恒牙龋处于失治状态，任其自然发展，所以导致调查人群中有5.36%的人第一恒磨牙龋坏成残根残冠状态。但问卷调查结果显示90.84%的学生在患口腔疾病后愿意接受治疗。患儿就诊意愿高而实际诊治率低可能说明学生家长对口腔健康重视程度不足，需加强对学生家长的口腔健康教育。

地方性氟中毒已被纳入“十二五”地方病防治目标[12]。大量文献报道，藏族居民的氟牙症发病率较高[12- 15]。本研究结果显示氟牙症患病率61.51%，相较2015年拉萨城市中小学学生氟牙症患病率73.41%[1]有所下降。拉萨市以饮茶型氟中毒流行为主，砖茶平均氟含量为741.8 mg/kg。氟牙症的发生主要与藏族传统饮食(酥油茶和糌粑以高氟砖茶为原料)氟摄入过量有关，日人均砖茶氟摄入13.47 mg[15]。拉萨城镇中小学生氟斑牙患病率下降可能是城镇学生传统藏族饮食摄入减少，或作为饮食原料的砖茶含氟量下降的结果，具体原因有待进一步考证[1]。

问卷调查结果显示，虽然67.00%的学生每天刷牙2次，牙石检出率仍高达71.83%。分析发现89.64%的学生每次刷牙时间<3 min，仅10.74%的学生经常饭后漱口；学生没有养成良好的刷牙和漱口习惯，可能是牙石检出率高的原因。多因素分析显示，男生检出牙石的风险是女生的1.55倍，这可能与男生口腔卫生习惯较差有关。牙石检出方面，每次刷牙时间小于1 min检出牙石的风险是刷牙时间大于1 min学生的1.66倍，与雷科等[16]的调查结果一致。可见有效刷牙是影响口腔卫生的关键因素，口腔卫生宣教应加强对刷牙时间和刷牙方法的关注。

综上，拉萨地区小学生恒牙龋病患病率高，治疗率低，口腔卫生不良，口腔保健意识差，需继续加强对学校学生和家长的口腔健康宣教工作，给予适当政策支持并扩大医疗资源投入。