儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔相关因素分析

谢朝云，陈 东，刘福翔

贵州医科大学第三附属医院 1感染管理科 2耳鼻喉科，贵州都匀 558000

儿童是急性化脓性中耳炎高发人群，Daly等[1]研究显示，50%儿童1岁前患过急性化脓中耳炎，3岁前高达80%患过中耳炎，且具有病情发展快与起病急的特点[2]。该病随着病情发展，鼓膜穿孔发生率较高[3]，是儿童急性化脓性中耳炎常见的并发症，鼓膜穿孔对急性化脓性中耳炎患儿的治疗与预后影响很大，小的穿孔有利于脓液排出，减少鼓室压力，减少并发症，有利于急性化脓性中耳炎全身和局部症状得到缓解，且大部分鼓膜穿孔能够自愈，但穿孔较大或不能自愈是引起儿童听力障碍常见的原因之一[4]。因此，了解儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔相关因素，对其临床诊疗与预后具有十分重要意义，本研究收集2017年2月至2020年5月收治的1274 例急性化脓性中耳炎患儿的临床资料，对其鼓膜穿孔相关因素进行分析。

资料和方法

临床资料以2017年2月至2020年5月贵州医科大学第三附属医院收治的1274例急性化脓性中耳炎患儿作为研究对象，其中男461例、女813例，年龄1(1，4)岁。

方法回顾性调查急性化脓性中耳炎患儿临床资料，包括年龄、性别、发病持续时间、患儿是否合并上呼吸道感染、肺部感染、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、鼓室是否积脓、使用抗菌药物时间、是否联合使用抗菌药物、发病至根据药敏选用抗菌药物时间、血清白蛋白浓度、血清降钙素原(procalcitonin，PCI)、外周血白细胞计数、是否发生鼓膜穿孔等。发生鼓膜穿孔病例为穿孔组，未发生鼓膜穿孔病例为对照组。急性化脓性中耳炎诊断标准[5]：按《耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊疗指南》进行诊断。纳入标准：(1)诊断为急性化脓性中耳炎；(2)年龄1～14周岁。排除标准：(1)病史记录不全；(2)有1型糖尿病等免疫功能受损疾病；(3)失访病例。急性化脓性中耳炎与急性分泌性中耳炎的鉴别：急性化脓性中耳炎患儿全身症状较重，鼓膜穿孔前可表现为高烧不退、持续耳痛、鼓膜显弥漫性充血、鼓膜穿孔便有脓液流出。而急性分泌性中耳炎表现为耳内闷胀感或堵塞感、耳鸣及听力减退为主。脓液与积液的鉴别：(1)外观性状：脓液性状多黏稠，而积液多稀薄；(2)显微镜观察：脓液镜检以白细胞与脓细胞为主，而积液检出细胞较少，且以上皮细胞为主。

结 果

鼓膜穿孔发生率1274例(1583耳)急性化脓性中耳炎患儿，其中965例单耳急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔46例(46耳)，309例双耳急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔21例(37耳)，共67例(83耳)鼓膜穿孔，鼓膜穿孔发生率为5.27%。

鼓膜穿孔单因素分析结果对1274例急性化脓性中耳炎患儿鼓膜穿孔单因素分析显示，发病持续时间(t=2.381，P=0.017)、患儿合并上呼吸道感染(χ2=12.228，P=0.000)、肺部感染(χ2=5.242，P=0.022)、慢性鼻窦炎(χ2=12.715，P=0.000)、腺样体肥大(χ2=4.783，P=0.029)、鼓室积脓(χ2=16.020，P=0.000)、使用抗菌药物时间(t=-2.277，P=0.025)、联合使用抗菌药物(χ2=5.587，P=0.018)、发病至根据药敏选用抗菌药物时间(t=3.716，P=0.000)、PCI(t=2.599，P=0.009)、外周血白细胞计数(t=2.196，P=0.031)等11个因素是急性化脓性中耳炎患儿合并鼓膜穿孔的相关因素(表1)。

鼓膜穿孔多因素Logistic回归分析结果以鼓膜穿孔为因变量，年龄(岁)、性别(男)、发病持续时间、患儿合并上呼吸道感染、肺部感染、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、鼓室积脓、使用抗菌药物时间、联合使用抗菌药物、发病至根据药敏选用抗菌药物时间、血清白蛋白浓度、PCI、外周血白细胞计数为自变量，带入Logistic模型进行多因素分析显示，发病持续时间(OR=4.854，95%CI=2.675～8.806，P=0.000)、患儿合并上呼吸道感染(OR=6.506，95%CI=3.213～13.171，P=0.000)、慢性鼻窦炎(OR=7.866，95%CI=3.780～16.370，P=0.000)、鼓室积脓(OR=2.625，95%CI=1.442～4.777，P=0.002)、发病至根据药敏选用抗菌药物时间(OR=5.107，95%CI=2.129～12.248，P=0.000)等5个因素是急性化脓性中耳炎患儿鼓膜穿孔的独立危险因素(表2)。

表1 急性化脓性中耳炎患儿鼓膜穿孔单因素分析

表2 急性化脓性中耳炎患儿鼓膜穿孔多因素Logistic回归分析结果

讨 论

鼓膜由角质化鳞状上皮的外层、纤维状的中层与黏膜的内层结构组成，显半透明状菲薄结构，易引起穿孔[6]。其发生穿孔原因临床认为外伤与感染是其主要原因，急性化脓性中耳炎是中耳黏膜急性细菌感染性炎症，被临床认为是引起鼓膜穿孔的常见病因之一[7]，但临床文献公认的发生率的报道较少，本研究显示，急性化脓性中耳炎儿童鼓膜穿孔发生率为5.27%，由于急性化脓性中耳炎儿童鼓膜穿孔发生与自愈均较高，因此，本研究结果较实际鼓膜穿孔发生率可能偏低；小的穿孔虽有利于脓液排出，且大多能够自愈，但穿孔较大或不能自愈时可影响患儿听力，Gupta等[8]研究显示，儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者听力损失与穿孔面积显正相关，因此，了解儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔相关因素十分重要。

本研究显示，儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔与多种因素有关，发病持续时间长主要原因是未及时有效治疗或治疗效果欠佳，感染持续时间较长的结果；感染时间长则鼓膜受到长时间炎症刺激与病原菌的侵袭，由于鼓膜结构薄弱，在受到病原菌侵入时更易于发生坏死穿孔，与邓海燕和高兴强[9]研究结果一致。上呼吸道感染是急性化脓性中耳炎的重要诱因，上呼吸道感染病原菌可直接扩散或通过血流到达耳部引起急性化脓性中耳炎，与陈晧[10]研究结果相近，同时患儿合并上呼吸道感染又是影响急性化脓性中耳炎预后的重要因素，特别是急性化脓性中耳炎儿童免疫功能较差，易合并上呼吸道感染而影响急性化脓性中耳炎效果与预后，与李靖和党歌[11]研究相似，更易发生鼓膜穿孔[12]；慢性鼻窦炎是鼻窦慢性化脓性感染，其感染的病原菌可通过直接途径或通过炎性分泌物流至鼻咽部，对鼻咽部的咽鼓管刺激引起水肿，急性化脓性中耳炎性分泌物排出受阻，与Stammberger[13]研究近似，是导致急性化脓性中耳炎治疗失败引起鼓膜穿孔等不良预后的原因之一[14]。鼓室积脓提示感染炎症较重及炎性分泌物排出受阻，感染炎症重则产生炎性渗出较多，此外，由于炎性感染与刺激，咽鼓管水肿黏连，咽鼓管狭窄甚至阻塞，中耳产生负压，鼓室内产生炎性分泌增加引流受阻，分泌物潴留在鼓室内，形成鼓室积脓[15]，当鼓室内无积脓或积脓少时，如果就诊及时，炎症可很快吸收，但如果积脓较多时，由于炎症分泌物引流受阻治疗效果较差，鼓膜受到炎性分泌物刺激更易发生穿孔[16]。盲目不合理选用抗菌药物，不仅治疗效果差，随着抗菌药物使用时间与次数增加，不仅增加住院费用，而且还可诱导病原菌产生各种耐药基因与灭活酶[17]，李荷楠等[18]对12家教学医院院内感染病原菌的耐药性进行分析显示，随着广谱抗菌药物的滥用，其感染的病原菌耐药性升高呈上升趋势，给后期治疗带来困难；刘敏等[19]研究显示，从发病到选用敏感抗生素时间短即当有脓性分泌物或引流出脓液时，无菌操作方法尽早采集其分泌物立即送检验科进行细菌培养与药敏试验并根据药敏结果选用抗菌药物，对感染的病原菌更加具有针对性，不仅可缩短疗程，减少住院费用，还可减少盲目使用抗菌药物，减少多重耐药菌产生，提高疗效[20- 21]，从而减少引起鼓膜穿孔等不良预后的产生。

综上，本研究表明引起儿童急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的相关因素较多，发病持续时间、患儿合并上呼吸道感染、慢性鼻窦炎、鼓室积脓、发病至根据药敏选用抗菌药物时间是儿童急性化脓性中耳炎并发鼓膜穿孔的独立危险因素；保持咽鼓管通畅，引流鼓室积脓，预防慢性鼻窦炎与上呼吸道感染发生，早期做细菌培养药敏试验并根据药敏结果选用抗菌药物等为主的综合措施，可减少急性化脓性中耳炎患儿鼓膜穿孔发生率。本研究不足之处为纳入研究病例相对较少，研究方法为回顾性队列研究，大部分临床资料来源于病历记录，研究结论偏倚可能较大，有待于多中心大样本前瞻性研究进一步验证。