2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡情况与2002—2016年间的变化趋势分析

吴春晓， 龚杨明， 顾 凯， 庞 怡， 鲍萍萍， 王春芳，施 亮， 向詠梅， 窦剑明， 付 晨， 施 燕

（上海市疾病预防控制中心，上海 200336）

根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)GLOBOCAN 2020 的最新估计［1］，2020 年全球新发结肠直肠癌 (包括肛门癌，以下简称结肠直肠癌)193.1万例，93.5万人因之而死亡。结肠直肠癌位居恶性肿瘤发病谱的第3位，死亡谱的第2位。根据我国国家癌症中心的最新估算［2］，2015年我国新发结肠直肠癌38.76万例，18.71万人因之而死亡。结肠直肠癌位居恶性肿瘤发病谱的第4位，死亡谱的第5位。

上海市疾病预防控制中心每年更新上海市恶性肿瘤统计资料。从2013年起开展了全市性社区居民大肠癌筛查项目，目标人群为 50～74 岁［3］。本研究分析2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡的基本情况及其2002—2016年间的变化趋势，分析社区居民大肠癌筛查项目的效应，为结肠直肠癌防治相关政策、研究和项目的制定与实施提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源和质量控制

根据《中国肿瘤登记工作指导手册》［4］和IARC对人群基础肿瘤登记的有关要求［5］开展病例登记与质量控制。

病例资料来自上海市疾病预防控制中心人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统。自2002年起，收集范围覆盖全市所有户籍人口，登记新诊断的所有部位恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病例的发病、死亡和随访信息［6］。经调查、核实、编码后，储存到自主研发的肿瘤病例登记管理系统数据库，定期完成数据审核与重复合并等资料整理工作。诊断部位和名称应用《国际疾病分类》第10次修订本(ICD-10)编码，病理学类型应用《国际肿瘤学分类》第3版(ICD-O-3)编码。

人口统计数据来源于上海市公安局定期发布的年中实有人口数和人口构成。

二、统计学处理与分析

将所有首次诊断日期或死亡日期在2002—2016年间的结肠、直肠乙状结肠连接处、直肠、肛门癌 (ICD-10编码为C18-21)的登记资料导出至Access数据库，结合Excel等软件开展统计分析。统计时间截至2018年12月31日。

定义发病时间即首次诊断日期，发病年龄即首次诊断时的年龄。最高诊断依据分为病理诊断(morphological verification,MV)和非病理诊断2类。非病理诊断包括临床、手术、影像学检查、实验室诊断以及只有死亡证明(death certificate only,DCO)。瘤别位置按结肠(C18)、直肠(C19-20)和肛门(C21)划分大类，按ICD-10亚部位划分细类。主要病理组织学类型参照世界卫生组织肿瘤学分类方法归类［7］。 根据ICD-O-3组织学编码分为：管状腺癌(8210、8211)；神经内分泌癌 (8240-8249)；乳头状腺癌(8260)；绒毛状腺癌(8261、8262)；乳头状管状腺癌(8263)；黏液腺癌(8470、8471、8480、8481)；印戒细胞癌(8490)；其他和未分型腺癌(8140-8550，除外上述详细分型的腺癌编码)；未分型(8000、8001、8010、8011)；其他分型(除外上述编码的其他编码，包括鳞癌、黑色素瘤、肉瘤等非腺癌类型)。诊断时期别应用国际抗癌联盟 (Union for International Cancer Control，UICC)《恶性肿瘤 TNM 分期 (第 6版)》编码［8］，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不详共 5 个类别。

按诊断或死亡年份、性别、年龄组、瘤别位置等不同分类计算各分层人群发病和死亡的例数或人数、构成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率(简称：标化率)、35～64岁截缩年龄标准化率(简称：截缩率)以及 0～64 岁、0～74 岁和 0～84 岁的累积率等相关统计指标。诊断或死亡年份按逐年或5年合并计算。年龄别率按从0岁起，每5岁为1个年龄组，至85岁及以上组，共18个年龄组单独或合并计算。标化率和截缩率统一使用Segi 1960年世界标准人口构成［9］进行调整计算。

构成比的比较应用Pearson卡方检验、粗率和年龄别率的比较应用Z检验法、标化率的比较应用加权卡方(Cochran)检验法(统计量符号记为X)。逐年率值的时间趋势分析使用美国国立癌症研究院(National Cancer Institute,NCI)开发的Joinpoint Regression Program 4.8.0.1软件进行计算。计算2002—2016年15年间率值的年度变化百分比(annual percent change,APC)［10］。 应用 Joinpoint回归模型［11］，在率值的长期趋势中判断出不同时间阶段内趋势变化差异的统计学意义。按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段结合处的Joinpoint转折点及曲线拟合值。Joinpoint转折点的最大数量基于时间长度考量。本研究设定一个分段至少连续覆盖5年。应用t检验APC与0的差异有无统计学意义，判定相邻分段APC的差异有无统计学意义，来确定Joinpoint转折点。

所有统计检验均为双侧，α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡整体情况

(一)概况

2016年上海市结肠直肠癌新发病例的MV比例为81.95%，DCO的比例为0.32%，死亡发病数比为0.49。

2016年上海市共有结肠直肠癌新发9 337例，其中男性5 441例，占58.27%，女性3 896例，占41.73%。结肠直肠癌新发病例占所有恶性肿瘤的12.55%，男性病例占比为14.00%，女性为10.95%，分别居恶性肿瘤发病谱的第2位，男性占第2位，女性占第4位。粗发病率为64.48/10万，男性为75.74/10万，女性为53.40/10万。标化发病率为24.64/10万，男性为30.03/10万，女性为19.52/10万。35～64岁截缩发病率为37.30/10万，0～64岁累积发病率为1.31%，0～74岁累积发病率为2.90%，0～84岁累积发病率为6.61%。

2016年上海市结肠直肠癌死亡4 599人，其中男性2 684人占58.36%，女性1 915人占41.64%。结肠直肠癌死亡病例占所有恶性肿瘤死亡病例的12.43%，男性病例的占比为11.80%，女性为13.42%，居恶性肿瘤死亡谱的第2位，男性和女性也均为第2位。粗死亡率为31.76/10万，男性为37.36/10万，女性为26.25/10万。标化死亡率为10.13/10万，男性为12.94/10万，女性为7.64/10万。35～64岁截缩死亡率为10.52/10万，0～64岁累积死亡率为0.38%，0～74岁累积死亡率为1.00%，0～84岁累积死亡率为3.47%。

2016年上海市结肠直肠癌新发9 337例中，结肠癌新发病例5 755例，占61.63%，直肠癌3 530例，占37.81%，肛门癌52例，占0.55%。2016年上海市结肠直肠癌死亡4 599人中，2 804人死于结肠癌，占60.97%，直肠癌1 769人，占38.46%，肛门癌26人，占0.57%。各性别分类统计中结肠癌发病和死亡的指标均高于直肠癌。各瘤别位置分类统计中，除外结肠直肠癌、结肠癌、直肠癌的死亡构成比是女性高于男性，男性发病和死亡的其他指标均高于女性(见表 1)。

表1 2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡概况

(二)年龄特征

2016年上海市结肠直肠癌的年龄别发病例数和死亡人数均随着年龄的增长而增多。有1例1岁的男性结肠癌新发病例。新发病例从20岁起再次出现，各年龄组病例逐渐增多。在60～64岁组最多，为1 531例，在65～69岁组为1 528例，随后减少。死亡人数从25岁起开始出现，各年龄组死亡人数逐渐增多，85岁及以上组最多，为1 037人。

2016年上海市结肠直肠癌的年龄别发病率和死亡率均随着年龄的增长而上升。年龄别发病率从20～24岁组的 0.54/10万上升至 80～84岁组的283.35/10万，达到顶峰。年龄别死亡率从25～29岁组的0.66/10万上升至85岁及以上组的291.16/10万，达到顶峰(见图1)。

图1 2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡年龄别情况

2016年上海市男性和女性结肠癌和直肠癌的年龄别发病率和死亡率均随着年龄的增长而上升，基本特征与上述合并统计时一致。各瘤别位置分类统计中，男性和女性的年龄别率差异随着年龄的增长均从无统计学意义转变为男性高于女性。男性结肠癌的年龄别发病率在55～59岁组为45.06/10万，开始高于女性的30.85/10万(Z=4.36,P<0.001)。男性结肠癌的年龄别死亡率在55～59岁组为13.49/10万，开始高于女性的9.16/10万 (Z=2.43,P=0.015)(见图2)。男性直肠癌的年龄别发病率在40～44岁组为8.69/10万，开始高于女性的4.13/10万(Z=2.65,P=0.008)。男性直肠癌的年龄别死亡率在50～54岁组为6.74/10万，开始高于女性的2.97/10万(Z=2.91,P=0.004)(见图3)。肛门癌的发病和死亡数量较少，年龄分布离散，结果不在此详细展示。

图2 2016年上海市分性别结肠癌发病和死亡年龄别率

图3 2016年上海市分性别直肠癌发病和死亡年龄别率

二、2002—2016年间上海市结肠直肠癌发病和死亡变化趋势

(一)概况

2002—2016年上海市结肠直肠癌的年新发病例数从2002年的5 226例逐年增长到2012年的8 149例，年均增长90～466例不等，环比1.55%～8.70%不等。2013年新发病例为9 557例，比2012年增加1 408例，环比达17.28%，而2012年相比2011年的环比为3.80%。2014—2016年年新发病例减少，但均达9 000例以上。粗发病率从2002年的39.36/10万增加至2012年的57.15/10万，2013年为66.80/10万，之后减少，2016年为64.48/10万。标化发病率从2002年的22.52/10万变化至2012年的24.16/10万。2013年为27.66/10万，较2012年显著增加，差异有统计学意义(X=8.22,P<0.001)。2014年下降到25.51/10万，但仍高于2012年(X=3.28,P=0.001)。2015年和 2016年分别为24.41/10万和24.64/10万，与2012年的差异均无统计学意义(X=0.63,P=0.530和X=1.18,P=0.237)。应用Joinpoint回归模型分析趋势显示，2002—2016年的标化发病率以年均1.07%的增速上升(APC=1.07,t=4.45,P=0.001)，没有出现Joinpoint转折点。

2002—2016年上海市结肠直肠癌的年死亡人数从2 833人变化至4 599人，粗死亡率从21.34/10万变化至31.76/10万，标化死亡率从11.59/10万变化至10.13/10万，全程未见异常的年度增加或减少。趋势分析显示，2002—2016年的标化死亡率变化无统计学意义，即维持在上下波动的稳定状态(APC=0.24,t=0.67,P=0.514)(见图 4)。

图4 2002—2016年上海结肠直肠癌发病和死亡数量及标化率变化趋势

分性别和瘤别位置的统计显示，男性和女性的结肠癌和直肠癌的标化发病率均在2013年出现与上述类似的异常增加。趋势分析显示，2002—2016年上海市男性结肠癌的标化发病率从13.91/10万变化至17.44/10万，15年间以年均2.09%的增速上升(APC=2.09,t=6.10,P<0.001)；女性结肠癌的标化发病率从12.07/10万变化至12.67/10万，15年间维持在稳定状态(APC=0.47,t=1.83,P=0.091)。男性结肠癌的标化死亡率从7.59/10万变化至7.53/10万，但15年间以年均1.17%的增速上升 (APC=1.17,t=2.68,P=0.019)；女性结肠癌的标化死亡率从6.08/10万变化至4.85/10万，15年间维持在稳定状态(APC=-0.18,t=-0.40,P=0.695)(见图 5)。

图5 2002—2016年上海分性别结肠癌发病和死亡标化率变化趋势

2002—2016年上海市男性直肠癌的标化发病率从10.67/10万变化至12.44/10万，15年间以年均1.49%的增速上升(APC=1.49,t=5.81,P<0.001)。女性直肠癌的标化发病率从8.43/10万变化至6.75/10万，15年间以年均0.68%的减速下降(APC=-0.68,t=-2.29,P=0.039)。男性直肠癌的标化死亡率从5.78/10万变化至5.33/10万，15年间维持在稳定状态(APC=0.56,t=1.46,P=0.169)。女性直肠癌的标化死亡率从3.92/10万变化至2.74/10万，15年间以年均1.80%的减速下降(APC=-1.80,t=-5.94,P<0.001)(见图 6)。

图6 2002—2016年上海分性别直肠癌发病和死亡标化率变化趋势

(二)年龄特征

表2展示2002—2016年15年间每5年为一阶段，分年龄组计算的上海市结肠直肠癌发病和死亡年龄别率及其前后比较的检验值。2007—2011年与2002—2006年相比，55～69岁和 75～85岁及以上各组的年龄别发病率上升有统计学意义。2012—2016年与2007—2011年相比，40～59岁和65～69岁各组的年龄别发病率上升有统计学意义。2007—2011年与2002—2006年相比，60～64岁和 70～85岁及以上各组的年龄别死亡率上升有统计学意义，40～44岁组的年龄别死亡率下降有统计学意义。2012—2016年与2007—2011年相比，85岁及以上组的年龄别死亡率上升有统计学意义，20～24岁、30～34岁、60～64岁、70～74岁组的年龄别死亡率下降有统计学意义。

表2 2002—2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡年龄别率变化趋势

(三)诊断特征

表3展示了2002—2016年15年间每5年为一阶段，计算上海市结肠直肠癌新发病例诊断亚部位、病理组织学类型和诊断时分期的数量和构成比。考虑到分类项较多，而且未特指、未分型和不详类型的数量占有较大比例，在此仅作数据描述，不进行比较检验。

表3 2002—2016年上海市结肠直肠癌诊断特征变化趋势

2002—2016年上海市结肠直肠癌新发病例的诊断亚部位分布中，乙状结肠和未特指的结肠其数量和比例增加最明显，尤其是后10年，分别从2007—2011年的16.93%和12.79%上升到2012—2016年的18.36%和17.61%。病理组织学类型分布中，未分型比例在15年间从2002—2006年的25.55%下降到2007—2011年的22.36%后又上升到2012—2016年25.88%。其他和未分型腺癌的比例从2002—2006年的44.60%连续上升到2012—2016年的53.91%。具体分型的腺癌中神经内分泌癌的比例略有上升，其他多为下降，腺癌合计比例上升明显。诊断时分期分布中，Ⅰ期比例从2002—2006年的 5.63%持续上升至 2012—2016年的8.80%，但Ⅲ期和Ⅳ期比例未明显下降，不详的比例从2002—2006年的50.22%下降到2007—2011年的45.40%，2012—2016年为46.73%。

讨 论

本研究统计分析了2016年上海市结肠直肠癌发病和死亡的多项指标。对照国家癌症中心对我国分地区结肠直肠癌发病和死亡情况作出的最新估算［2］，2015年我国结肠直肠癌的粗发病率为28.20/10万，标化发病率为17.81/10万，粗死亡率为13.61/10万，标化死亡率为8.12/10万，城市地区的发病和死亡率值均高于农村地区，东部地区高于中部和西部地区。上海是我国城市地区和东部地区的典型代表。2016年上海市各个分性别维度的结肠直肠癌发病和死亡率值均高于2015年我国整体和分地区的平均水平，而且年龄特征基本一致。

对照IARC的GLOBOCAN 2020对全球185个国家和地区的36类癌症发病和死亡情况作出的最新估算［1,12］，2016年上海市结肠直肠癌标化发病率为24.64/10万，高于2020年世界平均水平(19.5/10万)，与中国平均水平(23.9/10万)相似。按照人类发展指数(human development index,HDI)划分，高于高、中、低HDI国家各自的平均水平，但低于极高HDI国家的平均水平(29.4/10万)；标化死亡率为10.13/10万，高于世界平均水平(9.0/10万)，低于中国平均水平(12.0/10万)，高于中、低HDI国家各自的平均水平，与高HDI国家平均水平(10.3/10万)与极高HDI国家的平均水平(10.9/10万)相似。分性别的比较结果基本与之一致。

有研究认为恶性肿瘤的流行状况可被视为社会经济发展的重要标志。在经历重大发展转型的国家和地区，其发病率大多随着HDI的升高而上升。但到了极高HDI水平，由于生存的改善，死亡率则会下降。 结肠直肠癌是重要的代表［13-14］。 Arnold 等［15］分析了全球的结肠直肠癌发病率和死亡率变化趋势，发现许多低收入和中等收入国家仍在快速增长，而处于流行最高水平的发达国家则呈现出稳定或下降的趋势，并可分为3类与发展水平相关的时间变化模式：①标化发病率和标化死亡率在最近10年中都上升(中国、俄罗斯和巴西等)；②标化发病率上升，但标化死亡率下降(加拿大、英国、丹麦等)；③标化发病率和标化死亡率均下降(美国、日本和法国等)。结合本研究的时间趋势分析，2002—2016年间上海市结肠直肠癌的标化发病率均在上升，而标化死亡率已处于稳定状态。

2013年起上海市结肠直肠癌新发病例数的异常增加，应与同期开展的全市性社区居民大肠癌筛查项目［3,16］相关，但还未影响到标化发病率的整体变化趋势。其降低标化死亡率的效应也未充分体现。以人群为基础的筛查是结肠直肠癌防治的重要方法。以美国和日本为代表的发达国家在20世纪90年代就开始实施人群筛查和早期发现计划，对结肠直肠癌的死亡率和发病率产生了影响，使其呈现出下降趋势［17-18］。除上海之外，浙江等地也开展了大肠癌筛查项目，并取得一定效果，但还未达到降低整体发病率的程度［19-20］。上海的 HDI从 2000年的0.734持续上升至2017年的0.854，在全国各省(不包括港澳台地区)排名中仅次于北京，已处于极高HDI水平［21］。 随着HDI的升高，上海市结肠直肠癌的发病可能会继续上升，而死亡可能会转为下降，使上海更接近于上述第2类变化模式。要转变到第3类模式，则需要筛查项目持续和深入的开展。

上海市结肠直肠癌各年龄组发病率和死亡率的变化趋势分析显示，原本55岁及以上各组大部分年龄别发病率的上升(除外70～74岁组)，已转变为40～69岁组的上升 (除外60～64岁组)，75岁及以上组已趋于稳定。上海的大肠癌筛查项目开展不久，而且仅覆盖50～74岁人群，参与者则以60岁以上的老年人为主，在确诊结肠直肠癌的同时，也发现大量的癌前期病变，后者经过治疗又会减少癌症的发生，从而影响发病率的变化［3］，但是如何影响到40～49岁组和75岁及以上各组人群，值得探讨。根据美国的肿瘤登记资料显示，由于结肠直肠癌筛查的普及，美国50岁以上人群参与肠镜检查的比例越来越高，其结肠直肠癌发病率已下降，但与此同时，50岁以下人群的发病率呈上升趋势［22］。美国癌症协会于2018年建议将筛查开始年龄从50岁降低到45岁［23］。研究者认为，不可忽视项目带给全部人群的宣传发动效应，也可能会促进各类体检和门诊中增加相关检查，从而影响到目标人群周边年龄段的肿瘤早期发现，因此出现类似现象。2012—2016上海市45～49岁组的结肠直肠癌发病率为24.34/10万，仅相当于50～54岁组43.73/10万的一半多，提前筛查年龄的成本效果和效益需要谨慎的评估和论证。

上海市结肠直肠癌各年龄组死亡率的趋势变化总体改善，除85岁及以上组上升外，其他各组均转变为下降或稳定状态。除筛查项目的影响还有待评估外，有效的治疗和康复措施同样会改善结肠直肠癌的生存率，从而使死亡率下降。我国17个肿瘤登记点2003—2015年生存资料的汇总研究显示，各地结肠直肠癌的生存率持续改善，其年龄标化5年相对生存率以每年2.9%的增速上升，2012—2015年观察病例可达到56.9%［24］，而当时其中大部分地区均未开展筛查项目。

考虑到筛查项目开展的巨大成本以及诊疗服务的不充分实施，控制相关危险因素的一级预防能从根本上降低结肠直肠癌负担，仍是关键的措施。研究认为结肠直肠癌发病率的上升主要受饮食模式、肥胖和生活方式因素的影响［25］。修订后的世界癌症研究基金会/美国癌症研究所的食物、营养、身体活动和癌症报告［26］指出，有令人信服的证据表明，红肉和加工肉类、酒精饮料和肥胖会增加患结肠直肠癌的风险，然而体力活动有保护作用，但仅限于结肠。其他危险因素包括吸烟，而补钙、适当食用乳制品和富含膳食纤维的全谷物可降低风险。有研究认为高消耗的红肉或加工肉类饮食与结肠癌风险增加有关，但与直肠癌无关［27］。本研究发现影响2002—2016年上海市结肠直肠癌标化发病率上升的仅是男性结肠癌和直肠癌，女性结肠癌变化已趋于稳定，直肠癌显示出下降的趋势。标化死亡率上升也仅限于男性结肠癌，男性直肠癌和女性结肠癌趋于稳定，女性直肠癌显示出下降的趋势。且55岁之后男性结肠癌和直肠癌的发病率和死亡率显著高于女性，男性直肠癌40岁之后的发病率和50岁之后的死亡率显著高于女性，提示中老年男性应是结肠直肠癌防治研究和实施的重点人群。同时要重视与同龄女性危险因素水平差异的比较。结合上海市2007、2010和2013年的慢性病及其危险因素监测资料［28-30］显示，抽样人群红肉日均消耗量和肥胖的比例趋于上升，烟草和酒精日均摄入量的控制和身体活动的改善效果则不显著。但女性的防控形势始终优于男性，且年龄越大，性别之间的差异越大。但男性18～44岁组的现在吸烟率和过去30 d饮酒率下降趋势明显。无论是结肠直肠癌早发现知识的知晓率，还是粪便隐血检查和肠镜受检比例也都是女性高于男性。这些与结肠直肠癌发病和死亡数据之间存在合理的因果关系。

本研究对于2002—2016年上海市结肠直肠癌新发病例诊断亚部位、病理组织学类型和诊断时分期分阶段的特征描述，提示乙状结肠比例、整体结肠比例、腺癌比例和Ⅰ期比例增加。但由于各分类中未特指、未分型和不详类型的数量仍占较大比例，难以形成真正有比较价值的结论，而从诊断和登记质量的角度考虑，如何进一步提高诊断和报告的水平显得更为紧要。

鉴于癌症的病因复杂性，从发病到死亡的影响因素繁多，本研究结果仅为提供循征研究的线索。但是覆盖上海全市人口的恶性肿瘤发病和死亡登记资料已累积15年，更多的数据挖掘可以为降低癌症负担贡献力量。

限于国内数据发布的有限性，本研究未开展国内周边地区和相近城市地区的比较。

致谢：上海各区疾病预防控制中心、肿瘤病例报告医院和社区卫生服务中心的工作人员在肿瘤登记资料的收集、整理和质量控制工作中的辛勤付出。