腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术近期疗效对照研究

庄 孟， 胡茜玥， 王锡山

（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021）

结肠癌是威胁人类健康的常见消化道肿瘤［1］。 随着腔镜技术的不断发展，大批中国外科医师已具备娴熟的腔镜操作技能。全腹腔镜肠管切除、淋巴结清扫、消化道重建技术均已逐渐成熟，全腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性、可行性逐渐被越来越多外科医师接受。既然追求全腔镜手术，那么仅仅是为了取标本，不得已再切开腹壁，给病人留下生理和心理上的瘢痕，这与最初的愿望背道而驰。因此，完成标准根治术后，借用自然腔道将标本取出不失为一种无痛、无瘢痕的上佳选择。近年，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)在国内上百家中心已陆续开展［2］。腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术(NOSESⅧ式A法)是在完成腹腔镜右半结肠切除、淋巴结清扫、全腹腔镜吻合前提下，经阴道将标本完整取出。该方法旨在保障无菌、无瘤、确保根治性的基础上，减少病人因腹壁瘢痕引起的心理、生理不适，提高生活质量，最大程度减少手术带来的负面影响。为研究经阴道取标本的手术安全性及对病人预后的潜在影响，选择同期经腹壁切开取标本手术病人的术前、术中、术后资料作对照，从术后并发症发生、术后性功能等方面进行探究。

材料与方法

一、研究对象

本研究回顾性研究对象为2016年4月至2019年12月，我院结直肠外科58例全腹腔镜右半结肠癌根治术女性病人。常规经腹部切口取标本29例(经腹部组)，经阴道取标本29例(经阴道组)。腹部无辅助切口经阴道拖出标本的病人包括如下：①女性右半结肠肿瘤；② 肿瘤环周径＜5 cm；③肿瘤未侵出浆膜。不包括如下：①肿瘤侵犯周围组织器官；② 肥胖(体质量指数≥35 kg/m2)；③无性生活史。手术过程：术者在完成全腹腔镜根治性切除及吻合后，超声刀横行切开阴道后穹隆3 cm，纵向牵拉，将切口扩展至5～6 cm，助手将无菌保护套送入腹腔，经阴道取出标本。用可吸收倒刺线连续缝合阴道，1 500 mL温蒸馏水冲洗腹腔、盆腔，经右下腹切口置入1根引流管。解除气腹，关闭切口，具体手术方式可参见文献［3］。

二、观察指标

运用国际公认的女性性功能评估［4］及瘢痕调查问卷系统［5］，随访病人术后性功能恢复等情况，旨在明确经阴道取标本对术后生活质量的影响。分别统计病人年龄、体质量指数、基础疾病及既往史等；手术时间、出血量等；术后第1次排气时间、术后住院时间、术后并发症及术后病理检查结果等临床资料，比较两种取标本方式对病人近期疗效的影响。

三、术前准备

完善术前分期检查，评估心肺功能。麻醉科等相应科室会诊。术前1天病人口服聚乙二醇电解质溶液，进行肠道准备。手术开始30 min内静脉预防性应用抗生素。手术通过医院伦理委员会讨论批准，病人术前均签署知情同意书。

四、统计学方法

对纳入研究的两组取标本方式病人术前及术后性功能指数评分进行正性检验，数据均符合正态分布，用均数来比较两组女性性功能指数(female sexual function index,FSFI)调查量表问卷涉及的性欲、性交痛、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度。比较每组病人术前、术后FSFI的差值，用t检验比较两组不同取标本方式对术后性生活的影响程度。

结 果

一、病人情况

比较经阴道组与经腹部组的差异，分别统计病人的年龄、体质量指数、术前肠梗阻、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、呼吸系统疾病、脑血管疾病、贫血、停经、既往腹部手术史资料。结果提示两组病人的指标差异无统计学意义(见表 1)。

表1 病人临床参数特点

二、手术及围术期情况

通过对比两组手术时间及术中出血量，探究经阴道取标本术中的影响。经腹部组出血量 (70.86±27.62)mL，经阴道组(24.31±2.60)mL，(P=0.098 9)。结果提示，两组术中出血量差异无统计学意义。相比经腹部组手术时间(151.52±33.73)min，经阴道组(179.59±47.02)min的手术时间较长(P=0.012 0)。

统计两组术后第1次排气时间及第1次经口进食时间，发现两组病人术后肠道恢复情况无明显差异。经阴道组病人术后住院时间缩短(6.07 d比7.14 d，P=0.013 0)，恢复更顺利。

对于术后常见并发症发生的对比，主要是两组术后发热、输血、吻合口和直肠阴道漏、术后肠梗阻、静脉血栓形成、切口感染和延迟愈合、切口疝等。结果提示两组术后发生以上并发症的差异无统计学意义(见表2)。两组均无吻合漏、直肠阴道漏和切口疝发生。此外，比较两组术后额外镇痛药使用情况，未发现有明显差异。

表2 两组术中及术后情况比较

三、病人瘢痕评估问卷

传统的经腹部手术不可避免会留下腹壁瘢痕。瘢痕牵拉痛、腹壁功能障碍等易唤醒病人对手术的痛苦记忆，不免给病人的生活留下阴影。外科医师越来越注重缩小切口，尽可能做到“无痕化”。瘢痕评估问卷以逐步递进的问题，从5个方面评估病人对瘢痕的感知，包括瘢痕外观、瘢痕症状、瘢痕意识、外观满意度和症状满意度，允许每个子量表独立运行［8］，分数越高表示病人对瘢痕满意度越差。

统计发现，经阴道组病人对瘢痕的总评分明显低于经腹部组(38.6分比47.3分)。经阴道组病人的瘢痕外观、瘢痕症状、瘢痕意识、外观满意度和症状满意度的平均分数分别为 11.82、6.29、6.18、9.21、5.14 分， 均低于经腹部组(15.54、8.00、6.62、10.92、6.19 分)。

四、FSFI调查量表

经阴道取标本是否会影响性生活是不可避免的问题。性生活质量涉及生理、心理、社会因素等多方面复杂因素的影响。术后病人对自我生理状态的认知、配偶对病人体态的感受等都可能降低病人的性生活质量。FSFI问卷调查主要指标涵盖6个因素，总分越高表示性生活质量越好 (30～36分为优秀，23～29 分为良好，＜23 分为较差)。

经腹部组性生活恢复时间平均为(10.0±2.1)个月，病人术前FSFI总评分均值为27.00±3.36分，其中各项评分包括性欲(3.84分)、性唤起(4.26分)、阴道润滑度(4.74分)、性高潮(4.16分)、性满意度(5.2分)、疼痛(4.64分)。术后总评分为23.60±3.53分，术后各项均有所下降，其中性欲(3.24分)、性唤起(3.60分)、阴道润滑度(3.78分)、性高潮(3.6分)、性满意度(4.56分)、疼痛(4.56分)。分析结果发现，经腹部组病人手术后FSFI总评分下降3.60±2.23分。

经阴道组性生活恢复时间平均为(4.0±0.6)个月，病人术前FSFI总评分均值为27.89±1.44分，其中各项评分性欲(3.87分)、性唤起(4.20分)、阴道润滑度(4.93分)、性高潮(4.31分)、性满意度(4.80分)、疼痛(5.73分)。术后总评分为26.56±1.65分，术后各项均有所下降，其中性欲 (3.60分)、性唤起(3.80分)、阴道润滑度(4.77分)、性高潮(4.09分)、性满意度(4.67分)、疼痛(5.56分)。分析结果发现，经阴道组病人手术后FSFI总评分下降1.33±0.69分。

通过对比发现，两组病人术后性生活调查问卷的评分都有不同程度下降(见图1)。经阴道组病人术后性生活评分下降程度(1.33±0.69)分与经腹部组(3.60±2.23)分相比，两组差异无统计学意义(t=1.22；P=0.246)。经阴道组病人术后恢复性生活的时间(4.0个月比10.0个月)明显缩短。分析其原因，可能是由于术后腹壁瘢痕较小，病人在完成疾病治疗后，没有可视瘢痕的提醒，有利于病人及配偶较早恢复以往正常的生活状态。更重要的是，阴道后穹窿的切口未造成病人性生活额外的精神负担，未显著影响性行为的生理反射活动。

图1 两组术前、术后性功能评分及变化趋势

讨 论

在微创外科迅速发展的近30年里，医师能熟练完成肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建，并不断发展减孔手术、单孔手术、经自然腔道手术等，对标本取出方式有更多的思考和要求。无论哪种操作，都必须遵守无菌、无瘤的原则。在保障根治性切除的前提下，尽可能保留器官的功能(功能外科原则)；其次是让病人在最小的损伤下获得最大的收益(损伤效应比原则)［6］。既然全腹腔镜下肠管切除、淋巴结清扫、消化道重建技术均已成熟，何不选择一个无痛、无瘢痕、隐蔽的地方取标本呢？

思想上对熟悉事物的依赖性，行动上对不熟悉领域的畏惧感，往往不愿去接受大胆创新带来的挑战。NOSES就是使用腹腔镜等设备平台完成腹腔、盆腔内各种常规手术操作，经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹部无辅助切口手术［7］。其包括两方面操作：一是使用常规腹腔镜等平台完成切除、重建等手术步骤；二是借用自然腔道将标本取出。要完成一项完美的NOSES，两者缺一不可，熟练掌握腔镜下切除和重建为前提，在技术上完全可行。在此基础上，充分、合理地利用自然腔道完成标本取出是锦上添花的关键。各中心完成例数最多的NOSES手术是经肛门将标本取出［8］。有认为经阴道取标本是人为造成阴道的额外损伤，其安全性受到质疑。实际上，阴道后穹窿是妇科进行手术、穿刺的常用部位，这个区域没有重要神经和血管，完全可经阴道将标本取出。国内回顾性研究显示，腹腔镜右半结肠切除术后，选择经阴道标本取出不影响病人的盆底功能［9-10］。随着对肿瘤“早诊早治”的重视及诊疗技术的进步，结肠癌已逐步成为完全可治愈的疾病［11］。癌症治疗不应仅仅满足于延长病人生命，如何尽快恢复其接近正常的生活、提高生活质量是需重视并为之奋斗的目标。经阴道取标本技术上已相当成熟，但仍有部分问题受到质疑，是否影响性生活、是否增加局部肿瘤种植率。为此，笔者调查58例右半结肠癌病人，对比经阴道取标本和经腹部切口取标本病人的资料，试着用数据说话，调研术后并发症发生和性功能情况、术后1年的生存状况等。

阴道瘢痕是否影响性生活，是病人及家属密切关注的问题。本研究结果显示，经阴道组病人术后平均4个月即恢复性生活，较经腹部组缩短6个月。具体而言，经腹部组术前共6例有性生活，术后5例恢复性生活，恢复时间3～15个月。经阴道组术前10例有性生活，术后9例恢复性生活，恢复时间2～6个月。本研究国际FSFI结果显示，两组病人术后性生活评分较术前有所下降。与经腹部组比较，经阴道组术后性功能下降程度差异无统计学意义，即经阴道取标本未对术后性生活造成额外的影响，保留了性神经反射所需要的基本功能。分析上述原因，经腹部切口取标本可能是由于腹部瘢痕的存在，这是对病人及其家属的一种长期负面刺激，面对可视瘢痕，时时都在提醒自己是癌症病人，无形地降低生活的基本需求。经阴道取标本最大程度上解决这个问题。本研究也一定程度上证明经阴道取标本是安全、可靠的。更重要的是，病人术后性生活恢复良好。此研究仍有待完善：由于两组病人大部分处于更年期阶段，所以术前有性生活的病人比例较低，观察对象较少，因此需进一步扩大纳入研究例数，降低个体差异引起的偏倚。其次，病人术后是否化疗、体内性激素水平、更年期等因素都可能影响性生活质量，也应考虑这些因素的干扰。

经阴道取标本虽手术时间有所增加，但术中出血、术后并发症发生并未增加。由于无腹壁切口的牵拉疼痛，术后恢复快，术后平均住院时间缩短，因此，病人围术期安全。只要严格遵循术中无瘤原则，经阴道取标本就不会增加肿瘤种植率。完成经阴道取标本的前提是严格掌握适应证，对于肿瘤体积小、系膜不肥厚、无阴道手术史的病人，充分利用阴道延展性高的优点，推荐经阴道将标本取出。至于长期预后的评价，笔者会继续随访，比较两组病人的复发和整体生存状况，以进一步验证该术式的长期疗效。

目前，相比于经腹部取标本，NOSESⅧ式A法未增加围术期并发症发生及额外的性功能损伤。近期疗效是安全、可行的，有利于病人术后性生活的恢复，提高生活质量。