前路腰方肌阻滞在全髋关节置换术后PCIA患者中的应用效果评估

霍朝胜 周锐刚 魏永川

（鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院手术室麻醉科，河南鹤壁458030）

髋关节置换术后患者通常自觉手术部位异常疼痛及不适，且患者多为中老年，机体耐受性差，患者可能因疼痛刺激减少下床早期康复时间，甚至发展为慢性疼痛，因此术后还需予以一定的镇痛[1]。常用的PCIA为自控静脉镇痛，其形式单一且阻滞效果一般，而前路腰方肌阻滞具有较广的镇痛范围，阻滞效果较好[2-3]。为充分分析前路腰方肌阻滞在骨科手术患者中的镇痛效果，现以87例患者为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2017年3月至2019年10月本院收治的87例全髋关节置换术患者为研究对象，采用简单随机分组法分为实验组（43例）与常规组（44例）。实验组男26例，女17例，年龄（52.7±7.6）岁，平均体重（64.2±7.5）年；常规组男23例，女21例，年龄（54.5±8.6）岁，平均体重（65.3±7.9）年。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

1.2 方法：本研究患者均实施全髋关节置换术，术前常规禁食水并做好生命体征监测，采用全麻，行桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，使用枸橼酸芬太尼：3～5μg/kg、咪达唑仑0.15mg/kg、丙泊酚5.0～2.5mg/kg。采用瑞芬太尼3.5～4.0ng/mL联合2.5～3.0ug/kg丙泊酚及1%～1.5%七氟醚。术毕，两组均进行PCIA：150ug舒芬太尼稀释至300mL，2mL/h，PCA剂量2mL，设置10min。实验组在超声指导下连续前路腰方阻滞[4]：侧卧体位摆放，在超声下清楚显示腰方肌、竖脊肌、腰大肌及腰椎横突组成的“三叶草”结构；由背侧进针至腰方肌与腰大肌间的筋膜间隙，确定位置无误，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因，注入剂量为1.25mg/kg。置入连续神经阻滞导管，在该间隙留置约3cm，确定导管位置、固定，连接镇痛泵，PCA剂量10mL，设定30min。

1.3 观察指标：于术后4h（T0）、8h（T1）、12h（T2）、24h（T3）不同时间点采用Ramsay镇痛评分评估镇静效果，该量表最高分6分，分数越高表示镇静效果越好；同时记录T0-T3患者运动状态时VAS评分，最高分10分，分数越高表示疼痛越剧烈。由同一外科医师评估T2、T3时间点患者术侧髋关节最大屈曲和外展活动度。

1.4 统计学分析：运用SPSS 22.0统计学软件分析数据，两组不同时间点镇痛镇静效果及髋关节活动度资料均为重复测量数据，采用F检验，组内同T0时间点比较，采用Dunn's检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点镇痛镇静效果比较：同时间点两组比较，两组T0时间点的Ramsay评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3时间点，实验组的Ramsay评分、VAS评分均显著低于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，两组在T1、T2、T3时间点的Ramsay评分、VAS评分均显著高于T0时间点，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组不同时间点镇痛镇静效果比较（±s）

表1 两组不同时间点镇痛镇静效果比较（±s）

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2.2 两组术后T2、T3时间点的术侧髋关节活动度比较：T2、T3时间点，实验组的最大屈曲度、最大外展活动度均显著高于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与T2时间点比较，两组在T3时间点的髋关节活动度均显著升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组术后T2、T3时间点的术侧髋关节活动度比较（±s）

表2 两组术后T2、T3时间点的术侧髋关节活动度比较（±s）

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2.3 两组不良反应发生情况比较：实验组术后6例出现恶心呕吐，5例发生尿潴留，2例瘙痒，无呼吸抑制、嗜睡现象，总不良反应发生率为23.26%；常规组4例恶心呕吐，3例尿潴留，无瘙痒及其他异常症状出现，总不良反应发生率为11.36%。两组不良反应发生率比较差异均无统计学意义（χ2=2.156，P＞0.05）。

3 讨论

术后予以有效镇痛有减少患者术后的应激反应，提高愈合质量，临床上常用的是静脉镇痛、硬膜外镇痛等，静脉镇痛操作虽简单易行，但老年患者可能不耐受，出现术后恶心呕吐、尿潴留等[5]，且对运动痛的效果不佳；同时患者术后还需予以抗凝防止长期卧床导致的静脉血栓，而硬膜外镇痛麻醉可能引发低血压、感染等，限制可硬膜外麻醉的应用[6-7]。研究者考虑腰方肌阻滞，但有文献显示，如仅进行腰方肌阻滞麻醉，往往需要较大剂量的麻醉药才能达到相同的镇痛效果，且麻醉药浓度略高，患者术后发生恶心呕吐、嗜睡的风险增高[8]，还需联合术后PCIA。本研究实验组患者术后予以在超声引导下连续前路腰方肌阻滞镇痛，为确保阻滞效果，本研究在穿刺时先观察穿刺针进路后再观察局麻药扩散情况，因前路腰方肌阻滞属肌肉筋膜间隙阻滞，低浓度麻醉药即可扩散至较大范围[9-10]，本研究中罗哌卡因为0.25%，给药剂量为1.25mg/kg，容量虽大但浓度较低，能有效保证镇静效果。为连续观察患者镇痛、镇静效果，本研究选取术后4h、8h、12及24h等不同时间观察点，动态分析联合阻滞的效果，结果显示术后初期，两种麻醉方式的镇静和镇痛效果相似，但随着时间的延长，实验组联合镇痛效果的优势逐渐显现，均优于常规组，尽管患者出现恶心呕吐、尿潴留等并发症，但两组的并发症并无统计学差异，可能是研究对象机体耐受性差，手术及麻醉药的刺激导致患者出现上述并发症。另外，实验组的最大屈曲度、最大外展活动度均显著高于常规组，提示良好的镇痛镇静有助于患者康复，提高术后康复质量。

终上所述，前路腰方肌阻滞可用于全髋关节置换术后PCIA患者，能提高镇痛镇静效果，且患者尚未出现明显不良反应。但本研究对象以中老年为主，后期研究中还需扩大研究对象范围，并分析是否适用于其他手术患者。