成人髓母细胞瘤1 例并文献复习

陈碧薇，尹岳松，陈晓博，于立科,3，李辰，李庆霞#

1河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000

2河北省人民医院肿瘤四科，石家庄 050000

3华北理工大学研究生院，河北 唐山 063000

髓母细胞瘤（medullaoblastoma，MB）是一种出现在颅后窝的原始神经外皮层肿瘤，是儿童时期最常见的恶性脑瘤。成年人较为罕见，预后极差。本文就1 例成年人MB 生存期达到10 年的病例进行回顾分析。

1 病历资料

患者，女，42 岁。2008 年因工作劳累后出现左侧头部间断性疼痛，可自行缓解。2009 年1 月患者头痛症状进行性加重，行头颅CT 检查未见异常，给予止疼和中医针灸治疗效果不明显。2010 年12月患者无明显诱因突发头痛，数次呕吐，双上肢及面部发麻。查体：指鼻试验、轮替试验左侧阳性，左侧跟膝腱反射试验阳性，前进步态实验阳性，余无明显阳性体征。查头颅MRI 示：第四脑室占位，于2010 年12 月9 日行第四脑室占位切除，病理结果：（第四脑室）MB（图1）。免疫组织化学染色：

图1 MB患者病理图（HE染色，×100）

Syn（+++），Nestin（++），vimentin（+），GFAP（－），S-100（－），广谱CK（－），EMA（－），CD34（－），Ki-67 阳性率约50%。2010 年12 月15 日行腰椎穿刺病理诊断：（脑脊液）离心涂片1 张，未见肿瘤细胞。2011 年1 月6 日至2011 年1 月31 日行放射治疗：临床靶区（clinical target volume，CTV）全脑全脊髓剂量35 Gy/20 f，给予后颅窝补充剂量45 Gy/25 f。2011 年5 月至2011 年9 月规律行4 周期尼莫司汀抗肿瘤治疗，疗效评价：疾病稳定（stable disease，SD）。2013 年9 月至2018 年6 月定期规律复查头颅MRI，提示小脑蚓部及邻近双侧小脑半球占位，较2017 年范围增大，考虑复发可能性大，行4周期依托泊苷+顺铂（EP）方案化疗（依托泊苷0.1 g，第1～5 天；顺铂30 mg，第1～4 天），疗效评价：SD。2018 年9 月至2018 年12 月行规律的MRI 灌注成像评估病情，显示小脑蚓部强化范围较前无明显变化，该区域灌注较正常区域减低，考虑放疗后改变可能性大。2019 年2 月患者小脑共济失调步态较前加重，MRI 灌注成像示：小脑蚓部强化结节及多发，微小结节较前稍增大，四脑室强化结节较对照区灌注增高（图2），肿瘤复发，疗效评价：疾病进展（progressive disease，PD），行4 个周期EP 方案化疗（依托泊苷0.1 g，第1～5 天；顺铂30 mg，第1～4 天）。2019 年6 月6 日行伽马刀治疗，治疗剂量50%范围达到11 Gy，该患者自确诊MB 至今10 年余，规律治疗，定期复查。

图2 MB患者MRI灌注成像图

2 讨论

MB 是一种胚胎肿瘤，由发育中小脑未分化的神经上皮细胞而引起的胚胎肿瘤，好发于儿童，成年人罕见，占成人中枢神经系统肿瘤的1%。一般以颅内压增高为首发症状，是中枢神经系统恶性程度最高的肿瘤，WHO 分级为Ⅳ级，具有侵入性强，恶性程度高，生长迅速，瘤细胞容易脱落，并且可经脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散性种植的特点，因此预后较差，生存期较短。本研究患者总生存期达10 年以上，既得益于规范的诊疗，也依赖于规律的影像随访。MB 的预后关键还是复发和转移，通过文献回顾，总结为以下几点原因：①2016 年WHO 根据组织学分类将MB 分为4 种亚型，即经典型、多纤维性/结节增生型、伴广泛小结节型和大细胞/间变型。根据患者目前的免疫组化结果，无法判断其分子分型。根据病理涂片考虑该患者组织学分类为经典型MB，经典型的预后个体差异很大，在判断肿瘤恶性程度及评估预后中，常常以肿瘤分化作为重要标准。从病理形态上看，本研究患者肿瘤分化程度较高，恶性程度低，复发率低，预后相对较好。②MB 对放疗敏感，术后3～6 周为放疗最佳时机，此阶段的耐受性和敏感度较高，本研究患者术后1 个月行颅-全脊髓放疗，同时考虑后颅窝为放疗后易复发的部位，给予补量放疗，预防复发。复发后进行伽马刀治疗，结合图2 可以看出治疗后血容量（cerebral blood volume，CBV）值较正常区域降低，表明病灶得到了很好地控制。③本研究患者术后放疗后序贯尼莫司汀维持治疗，尼莫司汀可通过血脑屏障，抑制肿瘤DNA 合成，有效控制肿瘤的进展。④在MB 的诊疗中，化疗逐渐承担起重要的角色，EP 方案已证明对3 岁以上儿童进行化疗可提高其生存率。刘瑛华等研究表明，化疗治疗复发的MB有明显疗效，既往病史考虑患者对EP 方案较为敏感，遂本次治疗仍按原方案化疗。在影像随访方面，动脉自旋标记成像（arterial spin labeling，ASL）可以反映组织微血管分布及血流灌注并逐渐应用于临床，进而可以反应血管的生成情况，从脑肿瘤的血流灌注水平、肿瘤组织的血管生成情况及侵袭程度三方面进行评估，因此对脑肿瘤的诊疗随访有重要参考价值。本研究注射药品后采取脑灌注成像检查，在MRI 基础上比较正常组织与强化区域（即综合治疗后改变区域）的血流量（cerebral blood flow，CBF）以及灌注情况来评估病灶。一般说来，灌注程度与恶性程度呈正相关，MB 虽为恶性程度高的一类，但常表现为血流不丰富的肿瘤，由此表现为低灌注，CBF 较低。图2 发现，在2019 年2 月患者病情进展，CBF 值明显高于对照区域。肿瘤恶性程度最高的部位，往往不是常规MRI 中强化最显著的部位，肿瘤血管生成和肿瘤的恶性程度息息相关，而肿瘤新生血管生成的程度和生物学侵袭能力有关，进而影响到临床复发的速度与频率。通过灌注成像，可以对新生血管的程度有一个直观了解，这也提示在MB 的复查中，采取灌注成像与常规MRI 比较，可以进一步了解其生物学特性，对病情有一个预判和进一步的评估。

此外，MB 的分子分型也是研究的热点，2016年WHO 按遗传学分类又将MB 分为WNT 激活型、SHH激活伴WNT激活型、SHH激活伴

TP53

突变型、SHH 激活伴

TP53

野生型、非WNT/非SHH 型。临床中可以通过分子分型来评估风险分层，对于低风险的患者减少剂量改善生活质量，对于高危风险的患者可以采取探索性治疗，在这种意义上来说，缩短生存患者的治疗周期更为重要。

因成年人MB 较为罕见，目前的诊疗规范大多参考儿童的研究进展，相信未来分子靶向治疗会在MB 的诊疗过程中占据一席之地。