温针灸结合拔罐治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床研究*

河北省廊坊市中医医院

康 华 王国明 杨家祥△ 贾松涛△ 王艳君△(廊坊 065000)

提要 目的：研究比较温针灸结合拔罐与单纯针刺治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法：将70例寒湿痹阻型KOA患者随机分为2组，治疗组和对照组各35例，分别采用温针灸结合拔罐治疗和单纯针刺治疗，对比2组总有效率以及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表评分、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、Lysholm膝关节量表(LKS)的变化。结果：治疗组总有效率91.4%高于对照组的71.4%(P<0.05)；治疗后2组WOMAC、VAS评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组评分均低于对照组(P<0.05)，Lysholm评分较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组评分高于对照组(P<0.05)。结论：温针灸结合拔罐治疗寒湿痹阻型KOA，可缓解疼痛，改善膝关节功能，临床疗效优于单纯针刺法。

膝骨关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为主要特点的常见疾病，可出现关节肿胀、疼痛、畸形、活动不利等临床症状[1]。随着我国人口老龄化进程的发展，KOA在中老年人中的发病率为18%[2]，严重影响患者生活质量。西医治疗以口服糖皮质激素、非甾体类抗炎药，关节腔注射玻璃酸钠等药物治疗为主，但治疗效果不够理想，长期服用易出现胃肠道反应、肾脏损害等副作用，且作用维持时间短，给患者造成较重的经济负担。中医学将本病归属于“骨痹”范畴，常见病因有肝肾亏虚、筋骨失养、阳虚生寒、痰瘀阻络等，病位在肝、肾、筋、骨。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”也提到了本病发病的主要病因是寒气，且在临床分型中，寒湿痹阻型是发病较广的证型之一。温针灸作用于膝周穴位,可温通经络、行气活血，结合拔罐疗法祛湿逐寒,化瘀通络，达到通则不痛的目的。因此本研究开展温针灸结合拔罐治疗KOA患者，采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、Lysholm膝关节量表(LKS)评分以及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表评价临床疗效,为推广中医特色疗法提供客观依据,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选取2018年10月至2020年10月于廊坊市中医医院针灸科门诊收治的KOA患者70例，随机分成2组，每组各35例。2组患者均有不同程度的关节僵硬、疼痛、肿胀及积液等症状，且2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 2组患者一般资料情况

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准：参照2003年中华医学会风湿病学分会起草的《骨关节炎诊治指南(草案)》推荐的美国风湿病学会1995年诊断标准[3]拟定。(1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛；(2)X线片显示骨赘形成；(3)关节液检查符合骨关节炎；(4)年龄≥40岁；(5)晨僵时间≤30 min；(6)有骨摩擦音。满足(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条者可诊断为KOA。

1.2.2 中医辨证标准：参照2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》[4]，辨证为寒湿痹阻型，症见：膝关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，日轻夜重，晨僵，可伴有腰身沉重，形寒肢冷，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

1.2.3 纳入标准：符合上述KOA诊断标准，且辨证为寒湿痹阻型；(1)处于疾病发作期；(2)治疗前2周内未进行过其他治疗；(3)精神状态、理解能力正常，独立完成相关问卷调查，依从性良好，可遵医嘱完成治疗；(4)患者及家属自愿参加此项研究，并签订知情同意书。

1.2.4 排除标准：(1)合并膝关节肿瘤、结核者，行膝关节手术治疗者；(2)对药物过敏，严重肝肾功能不全患者；(3)确诊的心脑血管病、外周动脉疾病；(4)排除相关的内分泌疾病，如糖尿病、肥胖等导致的KOA；(5)妊娠或准备妊娠者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：采用单纯针刺治疗，穴位定位参照《经络腧穴学》[5]选取。(1)取穴：足三里、阳陵泉、阴陵泉、犊鼻穴、内膝眼。(2)操作：患者取仰卧位，暴露患侧膝关节，穴位局部常规消毒后，采用华佗牌0.30 mm×40 mm毫针进针，犊鼻穴和内膝眼向膝中斜刺0.5～1寸，余穴均直刺1～1.5寸，每穴行小幅度的提插捻转，得气后留针30 min。(3)疗程：每日1次，每周5次，连续治疗4周。

2.1.2 治疗组：采用温针灸结合拔罐治疗，温针灸结束后予以拔罐治疗，穴位定位参照《经络腧穴学》[5]选取。

2.1.2.1 温针灸：(1)取穴：同对照组；(2)操作：针刺操作同对照组，足三里、阴陵泉穴直刺1～1.5寸，行手法得气后，将一段长度约2 cm的艾条插在针柄上，点燃施灸，艾条距离皮肤3 cm左右，以局部温热、患者感受皮肤舒适为度，待艾条燃尽除去灰烬，再重复施灸2炷，共计3炷，留针30 min。

2.1.2.2 拔罐：(1)取穴：血海、梁丘、阿是穴。(2)操作：温针灸治疗结束后选择合适罐具，于血海、梁丘及膝关节压痛点阿是穴予以闪火拔罐治疗，留罐5 min。

2.1.2.3 疗程：温针灸及拔罐每日1次，每周5次，连续治疗4周。

2.2 疗效评定

2.2.1 疗效评定标准：参照《骨关节炎诊治指南(2007 版)》[6]中相关标准拟定。显效：关节疼痛、肿胀症状消失，关节功能恢复。有效：症状明显缓解，偶有疼痛但未影响正常工作、生活。无效：症状无缓解，甚至加重，影响正常工作、生活。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2.2.2 病情严重程度及疼痛程度评估：采用WOMAC量表评分、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、Lysholm膝关节量表(LKS)进行病情评估及疼痛程度评估。WOMAC量表通过疼痛、僵硬、关节功能3部分进行评估，满分96分，分数越高表示病情越重；VAS评分0～10分，分值越高病情越重；Lysholm膝关节量表包括跛行、下蹲、支撑、上下楼梯、绞痛、肿胀、关节不稳定、疼痛8个项目，满分100分，分数越低，表示膝关节功能越差。

3 结果

3.1 2组临床疗效情况比较 治疗组显效18例，总有效率为91.4%，对照组显效10例，总有效率为71.4%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表 2。

表2 2组临床疗效比较 [例(%)]

3.2 2组VAS评分情况比较 治疗后2组VAS评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，差异均有显著性。详见表3。

表3 2组VAS评分情况 (分,

3.3 2组WOMAC评分情况比较 治疗后2组WOMAC评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，差异均有显著性。详见表4。

表4 2组WOMAC评分情况比较 (分,

3.4 2组Lysholm评分情况 治疗后2组患者Lysholm评分较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)，差异均有显著性。详见表5。

表5 2组Lysholm评分情况比较 (分,

4 讨论

KOA在中医学属“骨痹”“痹症”范畴。《内经》中有肾主骨，肾气衰则骨病记载。《张氏医通》云：“膝者筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《类证治裁·痹症》云：“诸痹……风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《素问·痹经》又云：“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流。”中医认为老年患者多气血不足，肝肾亏虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，合而为痹，导致经脉痹阻，气血凝滞，出现关节疼痛肿胀、屈伸不利等症状。其中寒湿为常见外因，寒为阴邪，可阻遏阳气，引起膝关节怕冷症状；寒性收引，使经脉拘急不通，不通则痛，引起膝关节疼痛不适；湿性重着黏滞，引起膝关节肿胀沉重，病情迁延不愈。故治疗上以疏经活络为主，结合病因，于足三里、阴陵泉穴施以温针灸以温阳散寒，结合拔罐疗法祛瘀通络止痛。《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，以之灸火，能透诸经而除百病。”《医学入门》言：“药之不及，针之不到，必须灸之。”温针灸是集合了针刺、热疗、光疗、艾草温热药效为一体的传统经典外治法[7]，通过针身使艾叶温热之效深达腠理增强其温经散寒之功。同时闪火拔罐通过燃烧时的热力及负压的吸力，可促进局部血液循环达到祛寒除湿，化瘀通络之功。

现代医学研究表明[8]，针灸可以改善局部微循环，抑制炎性因子生成，促进软骨修复，调节KOA相关脑区域连通性，从而改善关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限等临床症状。本次研究采用温针灸结合拔罐治疗，针刺选穴可以在整体上起到舒筋活络止痛的作用，此外根据“寒者热之”的原则，在足三里、阴陵泉穴施以温针灸，达到祛除寒湿、通利关节的功效。足三里是足阳明胃经的合穴及下合穴，主治虚劳诸证及下肢萎靡，刺之具有补益气血、疏经活络、扶正祛邪之功用。《灵枢·四时气》云：“着痹不去，久寒不已，卒取其三里。”《胜玉歌》又云：“两膝无端肿如斗，膝眼三里艾当施。”温针灸足三里可以明显缓解 KOA的疼痛、僵硬、关节障碍[9]，阴陵泉是足太阴脾经穴位，为肌体祛湿要穴，刺之灸之可祛除体内黏滞之湿邪，起到通利关节的作用。现代研究表明温针灸通过降低血清白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清超敏 C-反应蛋白(hs-CRP) 水平，减轻膝关节的炎性反应，升高血清转化生长因子-β(TGF-β)、 胰岛素样生长因子-1(IGF-1)及成纤维细胞生长因子-2(FGF-2)含量，加快血液循环，促进新陈代谢，稳定膝关节内部结构，促进关节软骨的生成，从而起到消肿止痛、修复关节的作用[10-11]。拔罐疗法选取血海、梁丘以及阿是穴，血海为足太阴脾经的郄穴，《针灸甲乙经》言血海为“足太阴脉气所发”，通过拔罐可健脾利湿通经络，益气养血行气血，梁丘为足阳明经郄穴，《针灸大成》指出“主膝脚腰痛，冷痹不仁”，阿是穴为膝关节局部痛点，3穴合用可散寒除湿，行气活血，化瘀通络以止痛。

本研究分别以温针灸结合拔罐和单纯针刺对KOA进行治疗，治疗后2组患者VAS评分、WOMAC评分均低于治疗前(P<0.05)，且温针灸结合拔罐治疗组均低于单纯针刺对照组(P<0.05)；2组患者Lysholm评分高于治疗前，且温针灸结合拔罐治疗组评分高于单纯针刺对照组。提示温针灸结合拔罐可有效改善减轻寒湿痹阻型KOA患者疼痛，改善关节活动，提高患者的生活质量。

总之，温针灸结合拔罐治疗寒湿痹阻型KOA疗效确切，能够有效缓解膝关节疼痛、肿胀、活动不利等症状，提高生活质量，并且临床疗效优于单纯针刺法。