老年急性上消化道出血发病因素与治疗的研究进展

高艳楠，吴雪红，齐健

秦皇岛市中医医院消化内科，河北秦皇岛066000

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）作为消化内科最常见急症之一，主要指屈氏韧带以上的消化器官病变导致的消化道急性出血[1]。其主要临床表现包括呕血、黑便。据最新统计其每年发病率为50～100/10万，病死率为8%～13.7%[2]。

随着我国老龄化进程的不断加深，老年群体的消化道疾病患者正在逐年增加，而老年患者常常存在心肺疾病和脑血管疾病等种合并症，诸多因素导致老年急性上消化道出血患者数量持续增加。据相关文献报道，因AUGB 入院治疗且年龄大于65 岁的患者多达70%，且发病率随着年龄的增长而增加[3]。此外，老年人群胃肠道出血的先兆症状较少，仅为胃灼热、消化不良及隐性消化道出血等相对轻微的症状，临床医生对老年AUGB 预防及诊断方面的研究存在一定欠缺[4]。因此，研究老年AUGB 发病因素及其治疗对临床诊疗十分重要。

根据不同的临床特征，AUGB 的发病原因分为非静脉曲张性疾病和静脉曲张性疾病。据统计，80%～90%的AUGB继发于非静脉曲张性疾病，主要包括消化性溃疡(胃和十二指肠溃疡)、胃十二指肠糜烂、Mallory-Weiss 撕裂、糜烂性食管炎、动静脉畸形、Dieulafoy 病变、上消化道肿瘤和恶性肿瘤等[5]。静脉曲张性疾病主要包括食管静脉曲张出血、胃静脉曲张以及罕见的上消化道异位静脉曲张。本文着重总结老年急性上消化道出血的各种发病因素及其相应药物治疗最新的策略，从而为治疗老年AUGB提供参考。见表1。

表1 老年急性上消化道出血发病因素及其治疗的研究进展

1 老年急性上消化道出血的非静脉曲张性疾病因素及其治疗研究

老年AUGB 主要由非静脉曲张性疾病引起，如消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、Mallory-Weiss 撕裂、糜烂性食管炎、动静脉畸形及消化道肿瘤等。老年AUGB 除具有典型呕血和黑便症状外，可伴有周围循环障碍和腹部不适等并发症状，具有起病急和进展快等特点。因此，临床中应对上述疾病引起老年AUGB 进行快速分析，从而为做出直接的治疗方案提供证据，减少误诊和漏诊。

1.1 消化道溃疡消化性溃疡指胃和十二指肠溃疡，是消化系统疾病的常见病和多发病之一，可发生在所有年龄段，以中青年人和老年人多见，主要临床表现为具有慢性、周期性和节律性发作特点的上腹痛，伴反酸、嗳气和恶心等消化不良症状[6]。消化道溃疡可发生出血、穿孔和梗阻等严重并发症，严重危及老年患者的生命健康。其发病机制大多与胃酸和胃蛋白酶消化作用存在联系，考虑与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常应激和胃粘膜保护屏障弱化等多种因素有关，促使胃酸分泌速度加快，增加胃蛋白酶活性，损害了黏膜凝血机制[7]。其中幽门螺杆菌感染作为常见成年消化道溃疡的主要发病因素，常由疲劳、情绪不良、饮食不当和药物刺激诱发，严重影响患者的生活质量。但老年消化道溃疡多由服用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) 或抗血小板药物、抗凝药物（包括新型抗凝药物）所引起。其常常不出现腹痛症状，多以消化道出血、无痛性黑便或头昏乏力为首发症状。据相关流行病学调查显示,在服用非甾体抗炎药的人群中，15%～30%会发生消化性溃疡。服用非甾体抗炎药则会使溃疡出血和穿孔等并发症发生的危险性增加4～6 倍。因此，预防老年AUGB 发生更应慎重使用非甾体抗炎药和抗血小板等对胃粘膜有损伤的药物。

目前对于消化道溃疡的治疗方案多采用抑酸、根除幽门螺杆菌和保护胃粘膜，如三联疗法、四联疗法和序贯疗法等。常用药物包括抑酸药，H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂。其中抑酸药物包括碳酸镁，碳酸钙及铝复方抑制剂等，以达到胃黏膜保护作用。H2 受体拮抗剂具备较强的抑制胃酸分泌作用，如尼扎替丁、罗沙替丁及雷尼替丁等，其作用机制为H2 受体拮抗剂特异性结合壁细胞膜H2 受体，对H2 受体与组胺结合起到阻断作用。但抑酸药和H2 受体拮抗剂合仍存在或多或少缺点，因此质子泵抑制剂是治疗老年消化道溃疡首要选择，可有效的抑制幽门螺杆菌和分泌胃酸的作用，从而提高消化道溃疡治疗效果[8]。其临床优越性在于中和胃酸，降低部分胃蛋白酶活性，从而提高溃疡愈合率及缓解症状。但复发率及耐药性高，对于老年患者而言更易发生恶性改变，延缓了痊愈进程[8]。此外，长期使用质子泵抑制剂易致胃内细菌总量增加，致癌物质亚硝酸盐和N-亚硝酸盐均明显增加[8]。

因此，选择更有效、安全及长期的治疗方案已成为亟待解决的现实问题。目前，部分学者选择采取中医药方法，通过以针灸调理脏腑、调和气血、疏通经络、活血化瘀、促进溃疡愈合和保护胃黏膜，同时采用穴位埋线疗法作为针刺疗法的延伸和发展，集穴位刺激作用、刺血作用和生物反应等多种作用于一体的复合治疗方法，通过穴位内消化道的生物物理功能和生化变化，其刺激信息和能量由经络传递到体内，达到“舒其血气，及时止血”的目的[9]。

1.2 消化道肿瘤目前，我国消化道肿瘤患者逐年增加，由于我国部分老年人的健康生活习惯理念尚未形成，老年消化道肿瘤患者亦逐年增加。消化道肿瘤所致的消化道出血表现为呕血、便血，严重者出现低血压及失血性休克，且大多呈急性发作且发作时出血量较多，其发病机制多由肿瘤组织表面糜烂或实体瘤破裂所致。若不及时治疗，可能会导致肝、肾和肺功能受损，引发感染和休克，严重者甚至会危及生命。因此，及时止血，控制再出血，提高患者的生存质量一直是临床研究的重点。

目前，针对消化道肿瘤出血的治疗方案除采用质子泵抑制剂等药物治疗外主要包括经导管内动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）、内镜等[10]。其中随着内镜技术的不断发展与完善，如纤维胃镜、纤维食管镜技术可通过装有内视镜的导管纤维管道，借助光源器与导光纤维观察各部分情况，利于寻找出血部分，从而更利于精确化的进行止血操作。当内科治疗或内镜治疗疗效不佳时，临床医生会采取传统外科手术方法，但手术创伤大、风险高，且老年肿瘤患者多不能耐受，因此不作为推荐的治疗方案。TAE 作为上述治疗方法无效时的首选方案，TAE 是指导管经外周血管入路快速到达出血区域，通过造影明确出血病因，并运用栓塞材料对出血点进行栓塞，从而达到止血目的，其具有创伤小、高效性和安全性的特点，目前已经广泛应用于消化道肿瘤相关出血的治疗中[11]。

1.3 Dieulafoy 病变 Dieulafoy 病变（Dieulafoy's disease）又称迪厄拉富瓦病（Dieulafoy's lesion），是由1884年法国外科医生保罗·乔治·迪乌拉福所提出[12]。Dieulafoy 病变是引起急性上消化道大出血的原因之一，虽然在急性上消化道出血中占比虽仅1%～2%，但死亡率较高，好发于老年人群，以男性为主，其发病机制是由于异常的、曲折的和扩张的粘膜下动脉穿过消化道粘膜并导致出血，常发生于近端胃食管交界6cm 内，最常见于胃小弯[13]。发病部分集中于胃、十二指肠、食道、结肠和直肠[14]。此外，该病前期无明显症状，发病迅速，来势凶险，反复发作且出血量大，随时威胁患者的生命安全。

目前，治疗方案主要包括内镜下治疗及外科手术治疗。其中内镜下治疗包括使用管钛夹止血、电凝止血、激光止血和内窥镜结合肾上腺素注射等，具有止血率高、创伤小、愈合快和复发几率小等优势。若内镜下治疗失败，应当及时行外科手术，以便于直观确认出血病灶及是否完全结扎止血，对预防二次出血具有重要临床意义。

1.4 食管贲门粘膜撕裂综合征 食管贲门粘膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss 综合征（Mallory-Weiss syndrome，MWS）。据相关文献统计，MWS 占非静脉曲张性疾病引发的上消化道出血的6.1%，男女发病比例为3.6∶1，40～60 岁的患者更容易发生，其中43.8%的MWS 是由过度饮酒引起的[10]。其发病机制是由于患者严重呕吐导致腹腔内压力骤然升高，引起食管贲门连接处的黏膜撕裂并出现以消化道出血为主要表现的临床综合征[15]。它最早由Mallory 和Weiss 在1929年描述并报道，是非静脉曲张性上消化道出血较为少见的原因[16]。其临床主要表现为呕血、黑便、便血、腹痛、胸痛、心动过速、晕厥和失血性休克。

目前，大部分学者认为MWS 出血是一种良性的和自限性的过程。因此，多数学者选择保守治疗，如质子泵抑制剂(PPI) 治疗。但约14%～30%的MWS 病例中，PPI 治疗不足以解决问题，需要内镜指导下进行止血治疗[17]。此外，临床过程中应谨慎进行内镜操作，以防患者同时患有基础胃病，如有大量胃内容物等，以减少并发症的发生。

2 老年急性上消化道出血的静脉曲张性疾病因素及其治疗

据统计，老年AUGB 静脉曲张性疾病发生率约为5%～15%，虽然静脉曲张性疾病占上消化道出血比例较低，但其病情严重程度往往比非静脉曲张性疾病更严重[18]。例如，食管胃底静脉曲张作为门脉高压肝硬化的主要并发症，当胃底静脉破裂时出血量增加，病情凶险，病死率和病残率均较高。因此，静脉曲张性疾病造成的AUGB 仍是临床上较为棘手的难题。

2.1 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张破裂出血是由肝硬化门静脉高压症胃底静脉破裂所引起。其发病机制是由于肝细胞的损害，肝内血管系统重建对门静脉血流的阻力增加，导致门静脉高压产生[19]。其作为由肝硬化患者失代偿期最严重的并发症之一，具有发病急、病情重及止血难度大等特点。因此，传统内科对症治疗疗效甚微，甚至会延误患者病情。目前，临床中已形成血管活性药物、非选择性受体阻滞剂(nonselective beta-blockers,NS-BB)、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术、经皮胃底曲张静脉栓塞术和外科手术治疗为主的二级预防体系。可有效达到抑制胃酸分泌，改善胃黏膜微循环、减少肝脏血流量与降低门静脉压力等作用，从而达到抑制出血的目的[20]。

其中，血管活性药物可直接作用于血管平滑肌,降低内脏循环所需血量,降低门脉压力,达到止血效果，代表药物主要有奥曲肽、生长抑素及垂体后叶素；NS-BB 可降低门静脉压力，预防出血，代表药物主要有普萘洛尔和卡维地洛等。内镜下治疗方法包括内镜下套扎术、内镜下组织黏合剂注射术和内镜下硬化剂注射术治疗。多种治疗方案联合使用极大地提高了肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效。

2.2 门脉高压性胃病 门脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy,PHG）是门静脉高压的常见并发症之一，主要继发于肝硬化门脉高压症。当门静脉压力升高时，静脉回流受阻，胃黏膜下动-静脉交通支广泛开放，毛细血管充血扩张，血管通透性增加，血浆外渗，引起广泛渗血，导致反复或持续少量呕血、黑便及贫血等症状，甚者会出现急性上消化道大量出血[21]。内镜是诊断PHG 的主要方法，其特征表现为马赛克征或蛇皮样外观。PHG 组织学特征为胃黏膜及黏膜下毛细血管、静脉扩张充血，无明显炎症浸润。

目前的治疗方案以止血、降低门脉压力及保护胃粘膜为主[22]。其中，药物治疗包括内脏血管收缩剂如(抗利尿激素、生长抑素)、NS-BB 和静脉扩张剂(硝酸酯类)。通过使用血管收缩剂产生肝脏血管收缩和减少门静脉流入上下腔静脉；静脉扩张剂通过降低肝内和门侧支阻力以降低门静脉压力。此外，血管扩张剂可通过全身降压作用降低门静脉压。在内窥镜指导下，采用静脉曲张结扎(EVL) 也可显著降低门静脉压力。

3 小结

总之，老年AUGB 的发病因素主要分为非静脉曲张性疾病和静脉曲张性疾病。其中，大部分出血因素由非静脉曲张性疾病引起。目前，应对上述疾病的治疗方法以药物、内镜下治疗和外科手术治疗为主要手段，以抑酸、根除幽门螺杆菌和保护胃粘膜并及时止血为治疗原则。此外，少部分老年AUGB 由食管胃底静脉曲张为代表的静脉曲张性疾病所引起，此类疾病虽较为少见，但会出现出血量大、起病急和病情凶险等不利情况，目前以止血、降低门脉压力及保护胃粘膜为治疗原则。通过NS-BB、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术和外科手术治疗为主的二级治疗体系以提高老年急性UGIB 的治愈率。总之，对老年急性UGIB应形成“先救命后治病”的降阶梯的思维指导临床救治，同时以紧急评估四要素包括意识判断、气道评估、呼吸评估、血流动力学状态评估；紧急处置四原则包括一般处理、容量复苏、输血、应用血管活性药物等方式，积极寻找病因，行内镜检查和治疗，气道保护，快速扩容，稳定患者生命体征、合理应用治疗方案、经验性联合用药从而形成规范化的诊治体系，此外临床工作中应及时更新诊疗思路和细化诊疗方法是提高老年AUGB 临床疗效和降低死亡率的重要法宝。