喉罩麻醉联合超声引导下改良髂筋膜腔隙阻滞复合坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折术

周静娴，姜梦露，周波

1.苏州大学附属无锡九院麻醉科，江苏无锡214000；2.无锡市妇幼保健院麻醉科，江苏无锡221400

老年人下肢骨折,尤其胫腓骨骨折多见,围术期麻醉风险高于其他年龄组[1]。相关研究表明[2]，该年龄组区域阻滞麻醉比全身麻醉的术后并发症低。随着超声技术在临床麻醉的广泛应用，使超声引导下的髂k筋膜腔隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）与坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）成功率大大提高，而改良FICB 可使局部麻醉药物沿着髂筋膜均匀分布在髂筋膜间隙内。有报道对老年患者静脉曲张术患者实施FICB 联合SNB 麻醉可有效减少其对血液动力学的影响，且麻醉效果良好[3]。该方法也用于其他手术[4-5]，却未见用于老年下肢骨折术的报道，本文对此进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月—2020年4月苏州大学附属无锡九院住院治疗的98 例老年行下肢骨折术患者的病例资料，全部患者均采用喉罩全麻联合神经阻滞的方法，根据所联合神经阻滞方法的不同分为2组，各49 例。对照组是喉罩全麻联合SNB，研究组是喉罩全麻联合超声引导下FICB 复合SNB。本研究经院医学伦理委员会审核并通过，（伦理号LW2021001）

纳入标准：（1）均符合下肢骨折中单侧胫腓骨骨折诊断标准者[6]；（2）符合胫腓骨骨折手术治疗指征者；（3）无严重心肺疾病者；（4）肝肾功能健全者；（5）单侧下肢骨折者；（6）年龄>60 岁者；（7）均自愿签署本研究知情同意书者。符合上述全部选项者纳入本研究。

排除标准：（1）伴有外周神经疾病者；（2）伴有血液系统疾病者；（3）因其他疾病不适合治疗者；（4）重要脏器功能障碍者；（5）伴有免疫缺陷者；（6）对麻醉药物过敏者；（7）有精神性疾病者；（8）妊娠者。符合上述任1 选项者不纳入本研究。

1.2 治疗方法（1）2 组术前8 h 禁食，术前4 h 禁水，入手术室后建立静脉通道，常规监测血压、心电图、心率、SpO2、体温等基本生命特征。2 组患者均由麻醉科从业5年资质以上的麻醉医师进行麻醉，首先采用喉罩全麻，依次给予依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.4 g/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg/kg诱导麻醉，之后放置喉罩，并连接麻醉机（美国欧美达公司，Aespire7100）。术中采用丙泊酚（进口药品注册证号H20160352）1～3 mg/kg/h、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1～0.2 g/kg/min、顺式阿曲库铵1 g/kg/min、七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）1%维持麻醉，术中根据患者血压等情况可适当调整全麻药物用量。手术结束前20 min 停用顺式阿曲库铵、15 min 前停用七氟烷、5 min 前停用丙泊酚及瑞芬太尼，患者恢复自主呼吸后拔除喉罩，送入麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）。

（2）对照组在喉罩全麻之后，在超声引导下给予SNB 阻滞。超声扫描患者大转子与坐骨结节连线，图像满意后，将大转子与坐骨结节连线的中点作为麻醉垂直进针点，达到坐骨神经旁，回抽无血后缓慢注入0.3%的罗哌卡因20 mL。

（3）研究组在对照组的基础上，即喉罩全麻和SNB 阻滞之后，继续在超声引导下给予改良FICB 阻滞。改良FICB 阻滞的具体操作方法是采用便携式超声仪在患者腹股沟韧带处显示髂筋膜腔隙状况，将超声探头放置在腹股沟韧带上，穿刺针以平面内技术自股内侧进针，避开股动脉，进针位置在韧带上方，在股三角区股神经注射罗哌卡因（AstraZeneca 公司，进口药品注册证号：H20140763），之后开始以缝匠肌内侧边缘为起点从外向内沿着髂筋膜推行并注射罗哌卡因，与此同时在腹股沟韧带将超声探头水平向内移动，到达机体股动脉外缘，30 mL,0.3%的罗哌卡因在整个移动过程中均匀注射在髂筋膜腔隙内。

（4）2 组患者在罗哌卡因注药完成后，均在超声引导下行坐骨神经穿刺置管，导管针自股二头肌与外侧肌间向内进入，针尖至坐骨神经的表层硬膜外导管置入，回抽无血则大腿皮肤上固定导管，术毕连接自控镇痛泵(patient-controlled nerve analgesia，PCNA)，镇痛泵的药物配方是：0.2%罗哌卡因300 mL，背景剂量为5 mL/h，单次注射量2 mL，锁定时间15 min，维持镇痛48 h。

1.3 观察指标（1）比较2 组患者手术及复苏情况：统计2 组患者手术时间、停药至麻醉苏醒时间及人工气道拔除喉罩时间。

（2）比较2 组患者术后镇静情况：患者进入PACU 30 min 内，采用Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）[7]评价患者进入PACU 10 min、20 min、30 min 镇静情况，1 分表示烦躁不安，2 分表示清醒、安静合作，3 分表示嗜睡、对指令反应迅速，4 分表示处于浅睡眠中、可迅速唤醒，5 分表示处于入睡状态、对呼叫反应迟钝，6 分表示处于深睡状态、对外界呼叫无反应。

（3）对比2 组患者术后疼痛情况：统计2 组术后48h 罗哌卡因用量及PCNA 按压次数。采用VAS 评分法[8]分别在患者术后8 h、术后24 h 静息时，让患者为自己的疼痛程度打分：1 个10cm 的尺子，从0～10 cm 代表0～10 分。评分越高疼痛越剧烈。0 是无痛，10 分是剧痛。（4）比较2 组患者术后麻醉相关不良反应发生情况：统计2 组患者术后48 h 内恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等发生情况。

1.4 统计学分析 以SPSS19.0 软件进行数据分析，计量资料以“2”表示并以 检验。计数资料以“n/%”表示并以检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

表1 2 组临床资料比较

表1 续表 2 组临床资料比较

2.2 2 组患者复苏情况比较 2 组手术时间对比差异无统计学意义（>0.05）；研究组患者停药至麻醉苏醒的时间、停药至拔除喉罩的时间均短于对照组（<0.05），见表2。

表2 2 组患者复苏结果比较（±s，min）

表2 2 组患者复苏结果比较（±s，min）

组别手术时间停药至麻醉苏醒时间停药至拔除喉罩时间对照组(n=49）研究组(n=49）images/BZ_185_242_2563_265_2586.png79.84±10.26 83.17±11.85 1.487 0.140 18.78±3.17 12.94±2.07 10.798 0.001 26.17±4.23 15.32±2.64 15.232 0.001

2.2 2 组患者术后镇静情况比较 研究组患者入PACU 10 min、20 min、30 min RSS 评分均低于对照组（<0.05），见表3。

表3 2 组患者入PACU 不同时刻RSS 评分结果比较比较（±s，分)

表3 2 组患者入PACU 不同时刻RSS 评分结果比较比较（±s，分)

注：与同组10 min 比较，△<0.05；与同组20 min 比较，▲<0.05

组别10 min20 min30 min对照组(n=49）研究组(n=49）images/BZ_185_242_3018_265_3041.png5.37±0.89 4.82±0.72 3.363 0.001 4.29±0.69△3.72±0.52△4.618 0.001 3.78±0.65△▲3.14±0.44△▲5.708 0.001

2.3 2 组患者术后疼痛情况比较 研究组患者术后8 h和术后24 h VAS 评分、术后48 h 罗哌卡因用量、术后48hPCNA 按压次数均低于对照组（<0.05），见表4。2.4 2 组患者术后麻醉相关不良反应发生情况比较研究组不良反应发生率低于对照组（<0.05），见表5。

表4 2 组患者术后疼痛情况比较（±s）

表4 2 组患者术后疼痛情况比较（±s）

注：与对照组比较，△<0.05。

组别术后8 h VAS 评分（分）术后24 hVAS 评分（分）术后48 h 罗哌卡因用量（mL）术后48 h PCNA 按压次数对照组(n=49）研究组(n=49）images/BZ_186_274_2545_297_2568.png6.71±0.62 4.87±0.45 16.813 0.001 4.02±0.47 2.41±0.35△19.232 0.001 238.60±21.38 227.10±20.27△2.257 0.026 9.69±1.35 6.21±0.98△14.603 0.001

表5 2 组患者术后麻醉相关不良反应发生结果比较[例（%）]

3 讨论

老年人跌倒常见，下肢骨折术的病例随着人均寿命的延长而增加，老年下肢骨折患者因生理功能减退、基础疾病等原因，手术麻醉风险较高。

气管内插管麻醉在麻醉过程中需要气管插管，可对咽喉部造成一定刺激，而喉罩麻醉不需喉镜显露声门，不进入气管内，对气管黏膜无损伤，因此本研究选择喉罩全麻[9-10]。

单纯全身麻醉存在麻醉用药量大、患者术后苏醒质量不佳等问题，全麻联合SNB 可降低麻醉用药量，提高苏醒质量[11-12]，还有研究表明，与单独FICB 麻醉相比，复合神经阻滞更能有效缓解术后疼痛，对术后需要尽早运动锻炼的患者具有较高适用性。坐骨神经位置相对较深，单用SNB 存在神经阻滞不完善、术后镇痛效果不佳的风险[13]。盲探性神经阻滞在麻醉过程中麻醉药物注射位置欠佳，易导致麻醉药物无法在神经组织周围分布、浸润，发生神经阻滞不全、麻醉效果不理想等问题。超声引导下神经阻滞可清晰观察到患者需要麻醉的神经部位，有利于提高神经阻滞穿刺的成功率。

本研究采用改良髂筋膜腔隙阻滞，髂筋膜位于髂腰肌表面，人体股神经、闭孔神经的起始紧挨筋膜后面分布，传统髂筋膜腔隙阻滞多采用外侧入路，而改良髂筋膜腔隙阻滞以内侧为入路。外侧入路法的进针方向朝向内侧，使得导管的方向远离股外侧皮神经，而内侧入路进针方向朝向外侧，使留置的导管尖端距离股外侧皮神经更近，故少量镇痛药量就可有效阻滞股外侧皮神经阻滞率。

本研究结果显示，全身麻醉联合超声引导下改良FICB 复合SNB 可明显减轻老年下肢骨折患者术后疼痛、减少术后不良反应的发生，加快患者苏醒，提高苏醒质量。既往研究也证实，超声引导下改良FICB联合SNB 麻醉药物可通过髂筋膜、坐骨神经直接对机体神经组织发挥阻滞效果，神经阻滞范围广，麻醉起效快速，对机体血流动力学干扰较小，可有效缓解患者疼痛，减少围术期不良事件的发生，有利于患者康复锻炼，对改善预后有积极作用[14-15]。

综上所述，喉罩麻醉联合超声引导下改良FICB复合SNB 在麻醉安全性、有效性、术后镇痛、早期康复等各方面均是老年下肢骨折术患者的理想的麻醉方法，超声技术使神经阻滞的操作难度大大降低而成功率大大提高，值得临床推广应用。