老年类风湿关节炎骨质疏松患者骨折风险及相关影响因素分析

吴燕，刘艳，张伶姝

1.四川大学华西医院门诊部，四川成都610041；2.四川大学华西医院风湿免疫科，四川成都610041

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的全身性炎症性关节炎，其女性发病率高于男性，老年RA 所占比例较高[1]。骨质疏松（osteoporosis，OP）是一种全身性疾病，其特征为单位体积骨量减少，骨强度受损，从而增加骨折发生风险[2]。OP 是RA 患者较为常见的并发症，既往研究发现，与健康人群相比，RA 患者总体骨质疏松性骨折发生率明显增加，因此对RA 患者需密切关注其骨质疏松的发生发展情况[3]。骨密度（bone mineral density，BMD）可体现骨骼密度和骨矿物质含量改变，能够较好地诊断OP 和预测骨折发生风险[4]。本研究旨在探讨老年RA 伴OP 患者骨折风险，并探究相关影响因素，旨在为骨折预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2020年1月四川大学华西医院门诊部收治的178 例老年RA 伴OP 患者为OP 组。纳入标准：（1）性别不限，年龄≥60 岁；（2）符合《2010年中国类风湿关节炎诊治指南解读》[5]中RA 相关诊断标准，疾病处于稳定期；（3）符合OP诊断标准[6]；（4）伴不同程度的关节肿胀、疼痛、畸形和功能受限等典型RA 症状；（5）患者知情同意并自愿签署同意书。凡符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）其他自身免疫病者；（2）半年内持续服用如双磷酸盐、雌激素等药物者；（3）排除甲状腺、甲状旁腺疾病者；（4）合并严重心、肝、肾、脑血管疾病者；（5）外周血象明显减低，如白细胞计数≤3.0×109/L，血小板计数≤8.0×109/L；（6）恶性肿瘤者。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。选取同时期四川大学华西医院收治的116 例老年RA 未发生OP 患者为非OP 组，均符合RA 相关诊断标准。本研究经医院医学伦理委员会审核及通过。

1.2 观察指标与方法

1.2.1 临床基本资料 记录所有患者的一般资料，包括性别构成、年龄、身体重指数（BMI）、腰围、RA 病程、骨折病史、父母髋部骨折、抽烟情况、长期糖皮质激素治疗史（既往口服糖皮质激素超过3 个月）、每天酒精摄入量≥3 个单位（1 个单位约10 mL 白酒或8 g酒精）、钙摄入量与28 个关节疾病活动度（DAS28），钙摄入量根据患者饮食情况加以判断。RA 疾病活动度定义：DAS28 评分≤2.6 分为缓解，2.6～3.2 分为低度活动，3.2～5.1 分为中度活动，>5.1 分为高度活动。1.2.2 指标检测 抽取患者晨起空腹外周静脉血5 mL，红细胞沉降率（ESR）检测用血沉仪法，血清C 反应蛋白（CRP）水平检测用免疫比浊法，类风湿因子（RF）水平检测用速率散射比浊法，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和25-羟基维生素D3[25（OH）D]水平检测用酶联免疫吸附法。

1.2.3 BMD 检测正位拍摄用双能X 射线骨密度仪（购买自美国GE 公司，型号为LU43616CN），对患者正位腰椎、髋部与股骨颈BMD 进行测量，根据我国相同性别以及相同民族健康成年人的BMD 参考数值计算T 值。T 值≥-1.0 则为骨量正常；-2.5

1.2.4 骨折风险评估 从骨折风险因子工具（FRAX）界面，输入相关风险指标和BMD 值，计算患者10年主要骨质疏松性骨折发生概率（PMOF）和髋部骨折发生概率（PHF）。骨折风险：PMOF>20%为高危，10%～20%为中危，<10%为低危；PHF≥3%为中高危，<3%为低危。

1.3 统计学分析 使用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）来描述，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立 检验；计数资料以率和百分率来描述，组间比较采用2检验；影响因素分析采用Logistic 分析。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较 OP 组与非OP 组患者在年龄、BMI、RA 病程、长期糖皮质激素治疗史、钙摄入、DAS28 评分、ESR、RF、25（OH）D 及PMOF、PHF 方面比较，差异有统计学意义（<0.05），在性别、腰围、骨折病史、CRP 与抗CCP 抗体等方面比较，差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 2 组患者基线资料比较

2.2 2 组患者骨折风险分层比较 根据PMOF 联合PHF分组，178 例老年RA 伴OP 患者均为中高危；116 例非OP 患者中，骨量正常43 例，均无骨折风险，骨量减少者73 例，包括低危42 例，中高危31 例，OP 组与非OP 组骨折风险分层比较，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 2 组患者骨折风险分层比较

2.3 影响老年RA 伴骨量减少患者骨折风险的单因素分析2 组患者在年龄、BMI、RA 病程、长期糖皮质激素治疗史、钙摄入、BMD、DAS28 评分、ESR、RF、25（OH）D 方面比较，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。

表3 影响老年RA 伴骨量减少患者骨折风险的单因素分析

2.4 影响老年RA 伴骨量减少患者骨折风险的多因素分析 Logistic 分析结果显示，RA 病程、长期糖皮质激素治疗史与ESR 是老年RA 伴骨量减少患者发生骨折的危险因素，而BMI 指数、钙摄入>600 mg/d 与25（OH）D 是骨折风险的保护因素（<0.05）。见表4。

表4 影响老年RA 伴骨量减少患者骨折风险的Logistic 分析

3 讨论

老年RA 患者伴OP 发病率在临床上有上升趋势[7]。合并骨质疏松的RA 患者继发的骨折与骨质疏松相关疼痛可直接导致患者生存质量降低[8]。因此明确RA伴OP 患者的骨折风险及相关影响因素，对临床治疗有积极意义。本研究中，OP 组与非OP 组患者在年龄、BMI、RA 病程、长期糖皮质激素治疗史、钙摄入、DAS28 评分、ESR、RF、25（OH）D 方面比较，差异有统计学意义，说明伴OP 的RA 患者病情更为严重，而钙摄入和补给25（OH）D 对OP 发生有抑制作用。此外，OP 组患者PMOF、PHF 均高于非OP组，178 例老年RA 伴OP 患者均为中高危骨折风险，与蔡淑芬等[9]的研究结果基本一致，证实老年RA 伴OP 患者骨折风险非常高，需对症予以治疗，以及时纠正骨质疏松情况，抑制骨破坏和疾病进展。

FRAX 评分工具是针对骨量减少人群骨折风险的预测工具，针对骨质疏松确诊患者，临床已确定需对症治疗，而针对骨量减少患者，多需提早预防。本研究统计116 例老年RA 伴非OP 患者骨密度值，发现其中62.93%存在骨量减少情况，提示RA 患者骨质疏松风险较高，以PMOF 联合PHF 为依据，划分对骨量减少患者进行骨折风险分层分析，发现低危者42例，中高危者31 例，高风险患者比例占42.47%，提示多数RA 合并骨量减少患者骨折风险较高，这与既往文献[10-11]报道的高危患者占33.4%～61%相符。一般认为有骨折病史的患者骨折风险更高，但本研究发现不同风险的患者骨折病史差异无统计学意义，分析原因可能与入组病例过少有关。本研究针对RA 合并骨量减少患者不同骨折风险进行多因素分析显示，RA病程、长期糖皮质激素治疗史与ESR 是影响老年RA伴骨量减少患者骨折风险的危险因素，与母丹丹等学者[12]得到类似的结论。RA 患者病程较长时，其骨吸收量相较于形成量高，骨量持续减少，有较高的骨折风险[13]。长期糖皮质激素治疗可升高破骨细胞活性，从而减少骨形成量，最终升高骨折风险，这与谢勇等[14]报道一致。ESR 是反映RA 疾病活动度的有效生化指标，ESR 水平异常升高则提示RA 疾病活动度高，病情进展快，更易有骨折发生风险[15]。Kweon 等[16]报道亦指出，DAS 28-ESR>3.2（=3.85，=0.032）是男性RA 患者骨质疏松的独立危险因素。因此临床上应及早对RA 伴骨量减少患者的骨折风险和疾病活动度做出评估，发现风险过高则尽早干预进行抗骨质疏松的治疗，以预防骨折的发生。石一鸣等[17]学者的研究认为，高BMI 和每天补给足量的钙剂有可能为RA 患者OP 的保护因素，本研究则发现2 者是老年RA 伴骨量减少患者骨折风险的保护因素，在既往研究中较为少见。高BMI 可增加患者BMD 以及减少骨骼钙流失有关[18]。足量的钙摄入（>600 mg/d）有利于维持患者成年期的骨量达到最高骨峰值，对骨折发生有一定的保护作用[19]。Tan 等[20]研究认为，25（OH）D 水平显著降低可能提示RA 患者骨质疏松高风险。本研究中，25（OH）D 是骨折风险的保护因素，临床上通过补给适量的维生素D，有助于降低骨折发生风险[21]。

综上所述，老年RA 伴OP 患者骨量流失显著，临床需对症治疗以改善症状，提早预防骨折发生；而老年RA伴骨量减少患者骨折风险受到多种因素影响，RA 病程长、长期糖皮质激素治疗史与ESR 升高是危险因素，高BMI、钙摄入>600 mg/d 与补给25（OH）D 是保护因素，临床上可通过补给钙和维生素D 的摄入来减少RA 伴骨量减少患者的骨折风险。本研究不足之处在于纳入病例数较少，进行多因素分析时数据可靠性仍有待提高，后续工作可考虑延长观察时间，以及收集更多的样本数量，以期得到更为科学的研究结论。