外周血中性粒细胞淋巴细胞比值与创伤性失血患者输血疗效的相关性*

刘波 陈慧园 张朝霞 梁静 陈苒 石雪梅 原霞

创伤是世界范围内的公共卫生问题，每年约有500万人因此死亡，创伤性出血是严重创伤患者死亡的主要原因，在创伤发生后最初的几个小时内出血发展迅速，约有一半患者在创伤发生后的24h内死于出血[1]，而经大量输血治疗的创伤性患者死亡率仍高达30%[2-3]。患者受伤后免疫系统立即激活，开始早期炎症免疫反应，可导致系统性炎症反应综合征，引起非原始创伤器官破坏，并最终诱发多系统器官衰竭（Multisystem organ failure，MSOF），而MSOF则是严重创伤后晚期死亡的主要原因，死亡率可达50%～80%[4]。故早期对严重创伤患者进行输血治疗，纠正其血容量不足具有重要意义，红细胞悬液作为目前临床应用最多的成分血，其输注的无效率约为17.7%[5]，严重影响了患者输血治疗的疗效。有研究认为全身性炎症反应的发生与中性粒细胞淋巴细胞比值（Neutrophil lymphocyte ratio，NLR）存在相关性，NLR与严重出血患者的预后独立相关[6-7]，但目前尚无针对NLR与输血治疗疗效的相关性研究，故本试验旨在通过对行输血治疗的创伤性失血患者其输血疗效与NLR之间的相关性进行分析，方便临床对输血疗效进行预测，以便及早进行干预，改善患者预后。

资料及方法

1 一般资料 将2017年1月至2019年12月新疆维吾尔自治区第三人民医院收治的568例需输血治疗的创伤性失血患者纳入研究，输血治疗的标准参照《严重创伤输血专家共识》[8]制定。纳入标准：①由外界创伤所致出血，②需行输血治疗的患者。排除标准：①合并输血前发热、严重感染患者，②合并阵发性睡眠血红蛋白尿或血液系统疾病患者，③入院48 h内死亡患者，④临床资料不完整。根据输血疗效将其分为有效组（n=500）及无效组（n=68）。输血疗效的标准参照文献标准判定[5]：

2 方法 所有患者入院后予心电、血压及血氧饱和度监测，并予对症治疗，急诊抽取静脉血以检测血常规及凝血功能。且所有患者经盐水介质及凝聚胺法交叉配血相合的ABO、Rh（D）同型输血，输全血或红细胞制剂，并在输血后24 h后复查Hb，并与输血前Hb水平相比较，若Hb低于预期值，且排除继发失血、血液稀释及临床溶血性输血反应体征等原因后，视为红细胞输注无效。

3 观察指标

3.1 血常规：急诊抽取患者静脉血，采用血细胞分析仪对患者体内的血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、中性粒细胞（NE）及淋巴细胞（LY）水平进行检测，NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。

3.2 凝血功能：急诊抽取患者静脉血，采用全自动血凝仪对患者体内的凝血酶原时间（PT）（11～14 s）、活化部分凝血酶时间（APTT）（20～40 s）及纤维蛋白原浓度（Fib）（2～4 g/L）水平进行检测。

3.3 格拉斯哥昏迷评分(GCS)：对患者昏迷程度进行评价，包括睁眼反应、语言反应及肢体动作3个方面，满分15分，意识清醒：15分；昏迷：3-8分；重度昏迷：＜3分。

3.4 创伤严重程度（ISS）：把人体分为6个区域，ISS是将身体3个最严重的损伤区域的最高AIS值的平方和，即ISS=AISI2+AIS22+AIS32，总分值为1-75分，ISS≤16分为轻伤；ISS＞16分为重伤；ISS＞25分为严重伤，且ISS＞20是病死率明显升高。

4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 25.0软件进行分析，计数资料以n（例）表示，分类变量的组间比较采用χ2检验，等级变量采用秩和检验；计量资料以()表示，采用独立样本t检验进行比较；并应用多因素Logistic回归分析探究危险因素，并采用ROC曲线对相关危险因素预测输血疗效的诊断价值及诊断效能进行比较（小优指标绘图时反转检验方向），P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者一般资料比较 对两组患者的年龄、性别、创伤类型等一般资料、输血前的血压、心率、呼吸及GCS、ISS评分进行比较，结果显示有效组患者的年龄、ISS评分明显低于无效组，SBP、DBP、呼吸频率、GCS评分明显高于无效组（P均＜0.05），而两组患者的性别、创伤类型等因素间无明显差异（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[（），n]

表1 两组患者一般资料比较[（），n]

2 两组患者实验室指标比较 对两组患者常用实验室指标进行比较，结果显示有效组患者的Hb、PLT及APTT水平明显高于无效组，NLR明显低于无效组，且输血后有效组患者的Hb及Hb变化值明显高于无效组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清学指标比较（）

表2 两组患者血清学指标比较（）

3 影响患者输血疗效的多因素Logistic分析 对影响输血疗效的因素行多因素Logistic分析，结果显示高GCS值（OR=0.804,95%CI：0.707-0.913），高Hb（OR=0.937,95%CI：0.908-0.967）、PLT水平（OR=0.984,95%CI：0.976-0.992）是影响输血疗效的保护因素，而高ISS值（OR=1.288,95%CI：1.128-1.471），高NLR（OR=4.434,95%CI：2.905-6.766）及APTT水平（OR=1.087,95%CI：1.033-1.145），是影响输血疗效的独立危险因素。见表3。4 不同指标预测输血疗效的诊断效能 ROC曲线显示，NLR的预测输血疗效的诊断效能明显高于GCS、ISS、Hb、APTT及PLT（Z=3.627，3.487，2.860，3.903，3.030；P均＜0.05），其中NLR诊断的最佳截点为4.41，此时敏感性为86.8%，特异性为67.0%，详见图1，表4。

表4 不同指标预测输血疗效的AUC

图1 不同指标预测输血疗效的ROC曲线

表3 影响患者输血疗效的多因素Logistic分析

讨 论

输血作为目前常用的治疗手段，在急诊救助中起着重要作用，早期预测输血疗效，有助于掌握患者病情转归，为早期干预、积极治疗提供可靠依据。目前关于创伤后输血疗效相关因素的研究较少，也缺乏对输血疗效的快捷、普遍和高效的预测指标[9]。本试验通过对行输血治疗的创伤性患者进行研究，结果显示，在纳入研究的568例创伤后输血治疗患者中，输血无效率为11.97%，略低于文献研究中的17.7%[9]。

创伤性失血患者的一般资料及常见临床指标比较结果示GCS、ISS分值、Hb、PLT、NLR及APTT是影响输血疗效的独立影响因素。GCS、ISS是对创伤性失血患者精神状态及创伤轻重程度的评价，在一定程度上反应了患者的病情，患者ISS评分越高，提示患者损伤越严重，失血量越多，相应的Hb水平越低。患者GCS评分越低、ISS评分越高，提示患者的精神状态越差，创伤程度越重，并发急性呼吸窘迫综合征及MSOF的可能性越高，外界创伤使患者机体处于应激状态中，交感神经兴奋，若患者出现重度昏迷时，机体代谢率则会进一步升高，自身消耗增加，即使早期予以输血治疗，其临床疗效仍欠佳。

尽管创伤造成的凝血障碍是可控的，但约30%的创伤性出血患者在入院前已伴有创伤性凝血（TIC），而凝血障碍则会使患者出现出血性休克及凝血病的风险升高[10]。患者因创伤使血液消耗过多，血液中的PLT、Fib及其他凝血因子随着血液丢失而下降，此时凝血系统激活进一步消耗凝血因子，使得患者存在凝血功能障碍风险。此外，当患者大量失血后，患者组织、器官灌注不足，细胞无氧酵解增强，酸性物质累积，发生代谢性酸中毒，抑制凝血因子活性，使凝血-纤溶系统功能障碍，并可改变血小板结构、形态及功能，使器官发生不可逆的损伤，而随时间进展，酸中毒及凝血功能紊乱逐渐加重[11]。当患者体内凝血功能发生异常时，输血疗效受其影响，故此时予以输血治疗，除需与常规纠正贫血、乏氧外，还应积极止血，纠正酸中毒等代谢紊乱状态。本试验结果表明APTT在预测输血疗效时较Fib及PT更为灵敏，且有效组患者APTT时间较无效组短，提示无效组患者凝血因子消耗程度高于有效组，对于输血治疗的疗效及预后较差。

NLR是实验室中常用的炎症检测指标，在心血管、恶性肿瘤及呼吸系统疾病等多个系统的慢性炎症性疾病预后及诊疗评估中具有重要意义[12]。目前国外针对NLR与创伤性失血患者预后的研究较多，相关研究表明NLR是创伤性失血独立预后指标，而目前缺乏针对创伤性失血患者其输血疗效与NLR的相关性分析，本试验通过对NLR与输血疗效进行分析结果表明，NLR是影响创伤性患者输血疗效的独立影响因素，其单一预测的诊断效能高于GCS、ISS及Hb等，其预测创伤性失血患者输血疗效的最佳诊断截点为4.41，提示当患者体内NLR值高于该截点时，患者可能因凝血功能障碍、酸中毒等导致输血疗效欠佳，故应在输血前后积极复查并干预，以便改善患者预后。

全身炎症反应综合征是创伤患者死亡的显著预测指标，当患者出现外界创伤时，机体的免疫功能激活，在创伤发生的30分钟内，全身炎症反应综合征的过度炎症表现即可发生，作为对严重组织创伤的反应，中性粒细胞广泛活化，除能迅速促进炎症激活以防止微生物入侵、启动伤口自愈机制外，还会导致器官衰竭，激活血小板[13]。目前认为在免疫激活过程中，获得性免疫及适应性免疫同时发生，当患者处于严重损伤状态时，机体会释放大量炎性介质如IL-1、IL-6等[14]，而上述细胞因子因机体免疫功能失控出现联级反应及过度炎症反应，加重机体损伤负担，导致败血症及MSOF等严重影响患者生命安全的并发症，而MSOF的发生还可使淋巴细胞总数减少，相应的NLR水平升高，故NLR可作为炎症稳态失衡的指标[15-16]。而升高的NLR值则反映了机体免疫状态，提示机体的生理性损伤较重，出现全身炎症反应综合征及多功能脏器衰竭发生的风险较高，机体处于较为严峻的应激状态，使得患者接受输血治疗的疗效欠佳。此外，患者体内紊乱的免疫状态亦会对患者的输血疗效造成影响[17-18]。

局限性：本研究为单中心、小样本回顾性研究；纳入的影响因素为临床常用急诊检查项目，故应进一步行大样本、多中心、多因素的研究对影响输血疗效的指标及相关作用机制进行研究。

综上，创伤性失血患者体内的NLR水平可对患者输血治疗的疗效进行预测，而早期对患者输血疗效进行预测，并尽早临床干预，可增加患者输血的临床疗效，改善患者预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突