不同止血方式在急性胆囊炎伴胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术中的应用效果

邢华伟

(遂平县人民医院 普外科，河南 驻马店 463100)

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)主要因胆囊管阻塞、细菌感染所致，90%的患者多合并胆囊结石，结石可直接损伤胆囊黏膜，引起细菌感染[1]。目前，临床主要采用手术治疗AC，传统开腹手术可在直视下暴露胆囊组织，术野较广，但手术创伤大，且术中出血量大，不利于患者恢复[2]。腹腔镜手术具有微创、出血量少等优势，有利于患者术后康复。但由于胆囊发炎后易与周围组织粘连，解剖结构较模糊，且质地脆弱，术中出血风险较高，因此，如何对接受腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者进行有效止血是目前研究热点。电凝止血是临床较为常用的方法，通过较低电流加热出血组织，使其干燥、凝固，封闭血管，达到止血目的[3]。生物纸是近年来较为常用的止血材料，主要由透明质酸钠制成，在各类外科手术出血创伤中应用较为广泛，可预防渗血、组织粘连[4]。两种止血方式在临床均呈现较好治疗效果，但目前临床对于二者在LC治疗中的应用效果对比研究较少。本研究选取84 例AC伴胆囊结石患者作为研究对象，比较全电凝止血、局部电凝+生物纸止血的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取遂平县人民医院2019年1月至2020年12月收治的84 例AC伴胆囊结石患者作为研究对象，根据止血方法分为A、B组，各42例。A组接受全电凝止血，B组接受局部电凝+生物纸止血。A组男12 例，女30 例；年龄46～63 岁，平均(54.58±4.12)岁；发病至入院时间3～25 h，平均(14.06±3.58)h。B组男14 例，女28 例；年龄45～62 岁，平均(53.84±4.32)岁；发病至入院时间5～24 h，平均(14.38±3.29)h。两组性别、年龄、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经遂平县人民医院医学伦理委员会审核批准。患者对本研究知情，自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》[5]中AC伴胆囊结石诊断标准；②接受LC治疗；③术前肝功能无异常；④临床资料完整。(2)排除标准：①肝、肾、心、肺等重要器官功能障碍；②合并代谢性疾病，包括糖尿病、高血压、高脂血症等；③既往存在胆源性胰腺炎病史；④合并胆囊穿孔、萎缩，胆管癌；⑤存在大量腹水。

1.3 治疗方法

1.3.1LC治疗 气管插管，常规消毒、铺巾，于脐上缘做一切口，建立气腹，压力控制在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，探查腹腔情况。切口取自剑突右下与右锁骨中线肋下缘两指处，腹腔镜下将相应器械置入，充分暴露胆囊，辨别肝、胆总管及胆囊管位置，于胆总管0.5 cm处将胆囊管以及胆囊动脉各支，结扎将胆囊完整切除。

1.3.2A组 接受全覆盖电凝止血。对胆囊床创面进行止血，采用双极电凝止血，确定出血部位后，钳夹电凝并切断，探查腹腔内是否存在活动性出血，且确定无其他器官损伤后，将胆囊经脐部切口取出。置入引流管，将腹腔彻底清理后缝合创口。

1.3.3B组 接受局部电凝联合生物纸止血。对术野中明显活动性出血处进行电凝处理，将生物纸(北京大清生物技术有限公司，国药准字H3640916)覆盖于胆囊床出血部位，使其平展贴附于切缘，后于其表面轻轻、均匀喷洒少许无菌生理盐水，使生物纸于胆囊床表面紧密黏附。置入引流管，清理腹腔后缝合创口。

1.4 评价指标(1)临床指标。术中出血量、术后12 h腹腔引流量、术后下床活动时间、住院时间。(2)肝功能。于术前、术后24 h取两组空腹静脉血5 mL，以3 000 r·min-1进行离心处理，离心半径为10 cm，离心10 min后取上清液。采用Cobas e601全自动生化分析仪(北京迈润医疗器械有限公司)检测总胆红素(total bilirubin，TBil)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平。(3)术后并发症。包括出血、感染、腹腔粘连。

2 结果

2.1 临床指标术后12 h，B组腹腔引流量、术中出血量少于A组；术后下床活动时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 肝功能术前两组TBil、ALT、AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后B组24 h TBil、ALT、AST水平低于A组，A组TBil、ALT、AST水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，B组TBil、ALT、AST水平高于术前，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组肝功能比较

2.3 术后并发症B组术后并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

手术切除是目前治疗AC的首选方案，LC是较为常用的术式，可通过腹腔镜探查胆囊结构切除病变组织，但由于胆管局部粘连、解剖结构模糊等因素，术中出血风险较高[6-7]。因此，为确保手术安全性，临床需采取有效的止血方式。

既往临床多通过生理盐水冲洗腹腔、压迫止血等方式进行止血，但其修复创面效果不甚理想，导致止血效果不佳。本研究结果显示，B组术后24 h TBil、ALT、AST水平低于A组，可见局部电凝联合生物纸止血对肝功能损伤较小。分析原因，电凝止血是腹腔镜手术中较为常用的方式，通过凝固电流使探头接触部位产生热量，加热出血组织使其干燥凝固，血管封闭，达到止血目的[8]。但电凝止血效果并不可靠，凝固组织可能出现坏死脱落，引起二次出血；同时全覆盖电凝可能对胆囊床局部肝组织造成热损伤，或热量传导扩散，引起周围肝细胞损伤，从而导致肝功能受损[9]。局部电凝通过腹腔镜对胆囊床进行探查，仅对明显出血点电凝，有效减小电凝面积。生物纸是一种可吸收止血材料，将其覆盖于伤口出血部位能够快速止血，且能够在一定时间内被人体吸收，有效避免止血后取出敷料的二次损伤[10]。本研究中，术后12 h B组腹腔引流量、术中出血量少于A组，术后下床活动时间、住院时间短于A组，术后并发症发生率低于A组，可见局部电凝联合生物纸止血效果更好，可有效减少创面出血、渗出，促进患者康复。分析原因，生物纸主要成分为透明质酸钠，可于创面迅速溶解，能够快速吸附、聚合纤维蛋白单体，形成稳定的纤维蛋白血凝块，预防创面渗出液、出血，减少术后引流量，促使患者尽快恢复，缩短住院时间[11]。且生物纸在生物修复中可形成纤维网状结构，将炎症浆膜覆盖后形成保护层，减少渗出液，预防粘连，降低术后感染率[12]。

综上所述，相较全电凝止血，局部电凝联合生物纸止血效果更好，可有效减少创面出血、渗出，且对患者肝功能损伤较小，利于患者康复。