重复经颅磁刺激治疗急性脑梗死患者认知障碍效果的影响因素

杨利

(西平县人民医院 神经内二科，河南 驻马店 463900)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者由于局部脑组织受损，血流循环受阻，导致脑皮质区出现低灌注，引起神经功能退化、脑细胞变性坏死等，机体的认知结构出现异常，出现认知障碍[1]。若认知障碍未得到及时有效的治疗，可延长患者治疗进程，降低其生活质量。重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)可通过磁刺激改善大脑皮质的生理功能，且具有无创、非侵入特点，在治疗ACI伴认知障碍上具有广阔的前景[2]。但是rTMS治疗效果仍处于探讨阶段，临床研究的结论具有差异性。本研究选取100例ACI伴认知障碍患者作为研究对象，探讨rTMS治疗ACI患者认知障碍效果的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2020年10月西平县人民医院收治的100例ACI伴认知障碍患者作为研究对象。男65例，女35例；年龄37～73岁，平均(58.79±3.18)岁；合并高血压36例；梗死面积7.25～19.66 cm2，平均(13.19±1.72)cm2；梗死位置左侧64例，右侧36例。本研究经西平县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①ACI符合相关诊断标准[3]，且经头颅CT、MRI等检查确诊；②蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[4]评分<26分；③发病至入院时间≤7 d；④单一病灶，头颅CT检查未见出血；⑤患者或家属对本研究知情，自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①ACI发病前具有认知障碍；②既往有癫痫、脑外伤、脑出血；③机体有金属异物；④意识不清晰，病情严重恶化；⑤临床资料缺失。

1.3 治疗方法参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]并结合患者情况进行常规治疗，包括控制血压、血糖、心电监测等。若发病至入院时间<4.5 h，且无溶栓禁忌，可给予溶栓治疗。不适合溶栓者尽快服用阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A， 国药准字H20160685)，每次150～300 mg，每日1次；注射低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)抗凝，86 IU·kg-1，(1 U=16.67 nkat)每日2次；静滴硫酸镁(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020666)保护神经，首次剂量为2.5～4 g，之后1～2 g·h-1进行维持，每日1次。持续用药14 d。患者病情稳定后通过经颅磁刺激仪接受rTMS治疗，刺激部位为左侧背外侧额叶皮质，刺激频率可分为低频刺激(1 Hz刺激健侧大脑20 min)、高频刺激(5 Hz刺激患侧大脑20 min)及联合刺激(5 Hz刺激患侧大脑10 min然后1 Hz刺激健侧大脑10 min)，刺激强度设置为80 % 静息运动阈值，共2 000脉冲，每日1次，每周5次，共治疗4周。

1.4 临床资料收集统计患者性别、年龄、合并高血压、病灶情况(梗死面积、梗死位置)(利用头颅CT或MRI自动获得各病灶的最大面积，同时记录梗死位置)、rTMS治疗频率(低频、高频或联合)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平。生化指标检测方法：取患者空腹肘静脉血5 mL，以3 500 r·min-1的转速离心15 min，离心半径为13.5 cm，通过罗氏全自动糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c水平；通过贝克曼库尔特全自动生化分析仪检测TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。

1.5 效果评估治疗4周后，工作人员运用简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[5]评估认知障碍情况。该量表包括时间、地点定向力、语言等7个方面，总分0～30分，分值越高则认知功能越好。若MMSE评分较治疗前增加≥4分为显效；增加>2分，<4分则为有效；未满足上述两指标则为无效。将有效、显效计入总有效并计算总有效率。

2 结果

2.1 临床效果治疗4周后，100例ACI伴认知障碍患者临床显效30例，有效42例，有效率72.00%(72/100)；无效28例，无效率28.00%(28/100)。

2.2 一般资料无效组梗死面积、使用单一频率rTMS治疗占比， HbA1c水平高于有效组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 rTMS治疗ACI患者认知障碍效果影响因素的回归分析将一般资料分析结果得到可能作为影响因素的二分类变量及连续变量作为自变量，并对自变量说明赋值，见表2。将rTMS治疗ACI患者认知障碍效果作为因变量(1=无效，0=有效)，经二元回归分析后将2.1中比较结果P放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(合并高血压)，建立二元logistic回归模型，在校正各个变量之间的影响后，结果显示，梗死面积较大、使用单一频率rTMS治疗、高HbA1c水平是rTMS治疗ACI伴认知障碍效果差的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 rTMS治疗ACI患者认知障碍效果的影响因素的回归分析结果

3 讨论

rTMS可通过增强神经细胞突触联系，促进神经细胞的可塑性来重建皮层功能区，进而改善认知功能，是一种非侵入性的治疗方案。但rTMS治疗认知障碍的效果仍在探索阶段，其临床疗效有差异。了解影响rTMS治疗ACI伴认知障碍效果的影响因素十分重要。

本研究经单项、二元logistic回归分析，梗死面积较大、使用单一频率rTMS治疗、高HbA1c水平均是rTMS治疗ACI伴认知障碍效果较差的影响因素。分析其原因，(1)梗死面积较大：有研究发现，梗死病灶的大小与认知障碍具有一定的内在关系[6]。梗死面积越大越易累及皮质或认知功能区，导致患者出现认知障碍，且面积越大受损程度越严重，因而临床治疗效果较差。此外，梗死面积与脑萎缩程度呈正相关，而额叶萎缩破坏了额叶皮质与各皮质和皮质下结构的纤维联系，可影响卒中患者的认知功能。临床建议，治疗ACI伴认知障碍患者时需评估病灶情况，若病灶面积较大可联合其他措施来提高临床效果。(2)使用单一频率rTMS治疗：ACI后一侧大脑半球受损，导致左、右脑之间的功能失衡，健侧大脑皮质兴奋性较强，患侧兴奋性较弱，基于半球间的竞争模式，健侧大脑半球受抑制可增强患侧半球的兴奋性，调节皮质-海马网络的功能链接，进而改善其认知功能[7]。其中低频 rTMS对皮层的作用以抑制为主，高频 rTMS对皮层的作用以兴奋为主，产生的感应电流均可促进脑内神经突触再生，并重建皮质功能，缓解认知受损程度，而双侧刺激可更好地增强患侧皮质兴奋性及健侧的抑制作用来调节半球间的竞争模式，改善认知功能效果更为显著[8]。因而，rTMS治疗ACI认知障碍时可选择低频联合高频刺激方案，以提高疗效。(3)高HbA1c水平：HbA1c水平可反映患者近期血糖水平，血糖与HbA1c水平呈正相关，而高血糖可通过损伤血管、增强炎症反应等损伤患者的相关神经细胞及神经通路，进而加重认知障碍程度，导致临床治疗效果相对较差[9]。且HbA1c高表达可增加颅神经、脊髓和自主神经病变等中枢神经系统损伤，导致ACI患者认知功能衰退加速或认知障碍，甚至可发展为痴呆。此外，HbA1c高表达可增加机体氧化应激，导致血管完整性丧失，促使相关神经细胞及神经通路损害，如命名能力有关的皮质感觉区与海马区神经纤维，引起认知障碍[10]。临床建议，治疗时ACI伴认知障碍患者时需控制患者的HbA1c水平，以此提高临床疗效。且在ACI伴认知障碍早期可通过监测HbA1c水平来评估临床治疗效果，以此调整临床治疗方案。

综上所述，梗死面积较大、使用单一频率rTMS治疗、高HbA1c水平均是rTMS治疗ACI伴认知障碍效果较差的影响因素。