“疏肝调神”针刺法联合柴胡舒肝散治疗肝气郁结型脑卒中后抑郁的临床效果

郭迎树，刘红亮，刘洁

(河南中医药大学第一附属医院 a.脑病医院；b.老年病科，河南 郑州 450000)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)以情绪悲观低落、兴趣降低或消失、精力下降、睡眠障碍、食欲减退、思维障碍等为主要临床表现，是脑血管疾病常见并发症，也是脑卒中后常见的情感障碍[1]。据统计，脑卒中后6个月至1 a内发生不同程度抑郁者超过50%[2]。早在20世纪初，大样本研究显示，PSD发病率在35%左右，并呈逐年上升趋势[3]。PSD会阻碍患者的康复进程，且增加脑卒中复发的风险[4]。病情严重的PSD患者可产生轻生念头，若不及时采取措施加以防范，部分患者会出现自杀行为[5]，严重影响身心健康，给家庭和社会带来沉重负担[6-7]。氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林、利他林、氟西汀等为临床常用药，可增加突触间隙递质水平，改善单胺类神经递质的代谢障碍，临床疗效明确，但对神经、心血管等系统损伤较大，且患者依从性差，临床使用时具有一定风险。中医认为PSD属“郁病”范畴，以痰凝血瘀为病理基础，因病而郁。患者脑卒中后伤情失志，忧惧烦思，心神不宁，肝气郁结，因七情困顿致气机郁滞不畅，心神失养。中医治疗常以“疏肝解郁调神”为原则。本文对60例PSD患者采取“疏肝调神”针刺法联合柴胡疏肝散配合心理疏导治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2019年12月在河南中医药大学第一附属医院脑病医院和老年病科住院的60例PSD患者，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男13例，女17例；年龄44～81岁，平均(60.97±10.47)岁；PSD病程0.18～1.23 a，平均(0.53±0.25)a。对照组男15例，女15例；年龄41～83岁，平均(59.27±9.34)岁；PSD病程0.13～1.15 a,平均(0.51±0.29)a。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准(1)脑卒中诊断符合中华医学会神经科学会1995年全国第四届脑血管疾病诊断标准[8]，并经CT或MRI影像学证实。(2)抑郁西医诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[9](第3版)抑郁症诊断。(3)抑郁严重程度采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评定[10]。(4)郁病分型参照《中医病证诊断疗效标准》。

1.3 选取标准(1)纳入标准：①符合上述诊断标准；②HAMD评分≥8分；③神智清，无语言及认知障碍；④依从性较好；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①既往有抑郁症；②伴血管性痴呆；③合并其他器官严重损伤；④不接受或对针刺、中药有不良反应；⑤近期有同类药物治疗史。

1.4 治疗方法

1.4.1对照组 接受基础治疗(基础药物治疗+常规康复训练)联合氟哌噻吨美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，注册证号H20171104)治疗，早晨1片，中午 1片，连续口服35 d。配合心理疏导(以患者兴趣爱好或生活小事为切入点，拉近医患距离，获取患者信任，普及PSD知识，聆听患者自身感受，寻找患者不良情绪源头并进行疏通引导，让患者分享自身治疗疾病经过中的心得，为患者制定相应的锻炼计划)。

1.4.2治疗组 接受基础治疗(同对照组)以及“疏肝调神”针刺法联合柴胡疏肝散治疗。针刺取穴：百会、太冲、内关、印堂、合谷、期门、心俞、肝俞、三阴交和足三里[11-12]。针刺方法：运用平补平泻手法常规针刺，以得气为度，针刺后20 min行针1次，留针 40 min。每日1次，1周针刺6次，连续5周。柴胡疏肝散组成：柴胡15 g，陈皮12 g，香附12 g，枳壳10 g，川芎10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日2次，每次200 mL，早晚分服。心理疏导方法同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1量表评分 由对治疗方案不知情的固定医生采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、改良爱丁堡-斯堪的纳维亚评分表(the modified Edinburgh-Scandinavian stroke scale，MESSS)、及HAMD分别于治疗前、治疗18 d后、治疗35 d后对患者进行评分。

1.5.2疗效 依据《中医病证诊断疗效标准》进行评估。症状消失，情绪正常判定为治愈；症状减轻，情绪基本稳定判定为好转；症状、情绪均无改善判定为未愈。将治愈和好转计入总有效。

1.5.3抑郁程度改善情况 依据HAMD评分减分率评估抑郁程度改善情况，HAMD评分减分率为治疗前积分与治疗后积分之差占治疗前积分的百分比。减少≥75%判定为痊愈；减少≥50%且<75%判定为显效；减少≥25%且<50%判定为有效；减少<25%判定为无效。将痊愈、显效、有效计入总改善。

2 结果

2.1 SDS评分与治疗前比较，两组治疗18、35 d后SDS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗35 d后治疗组SDS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PSD患者SDS评分比较分)

2.2 MESSS评分与治疗前比较，治疗组治疗18、35 d后MESSS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗35 d后MESSS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗18、35 d后治疗组MESSS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PSD患者MESSS评分比较分)

2.3 HAMD评分与治疗前比较，两组治疗18、35 d后HAMD评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗35 d后治疗组HAMD评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PSD患者HAMD评分比较分)

2.4 疗效治疗35 d后，治疗组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组PSD患者疗效比较[n(%)]

2.5 抑郁程度改善情况治疗35 d后，治疗组患者抑郁总改善率高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组PSD患者抑郁总改善率比较[n(%)]

3 讨论

PSD发病机制复杂，目前尚无明确定论[13]。西医研究表明卒中后脑内局部缺血低氧可导致脑部纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受损，引起去甲肾上腺素和5-羟色胺等递质水平下降及脑内单胺类神经递质代谢障碍，这可能是PSD发病的病理生理基础[14-15]。氟哌噻吨美利曲辛片可促进多巴胺的生成和释放，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素等递质在突触前膜的再摄取，提高神经系统兴奋性，改善抑郁状态[16]，但该药可引发心血管系统不良反应、肝功能损伤、迟发性运动障碍等并发症。《杂病源流犀烛·诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”指出郁证病因总属情志所伤，其发病与肝关系最为密切。肝失疏泄，气机郁滞是本病的病机重点。《医方论·越鞠丸》方解云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”提出疏理气机的治疗方法。《成方切用》云：“气阻则郁结，治郁者必先理气。”指出郁证是由气机不畅所致，故在治疗上应疏理气机。综上，对于郁病的治疗多以行气活血，疏肝理气为主，故选用柴胡舒肝散疏肝解郁，理气畅中[17]。柴胡舒肝散中柴胡、芍药共奏疏肝解郁之效，香附、枳壳、陈皮调畅气机，川芎活血祛瘀，甘草和中缓急。诸药合用，可调肝气，祛瘀血，肝脾并治，气血兼顾[18-20]。现代药理研究显示，柴胡可通过诱导自噬来保护肝组织和细胞，从而发挥疏肝解郁作用[21]。代谢组学相关实验证明，白芍可通过调节抑郁潜在生物指标(如谷氨酸、乙酰乙酸等)的代谢起到抗抑郁作用[22-23]。从药对角度来看，柴胡-白芍乙醇提取液对四氯化碳所致的肝损伤模型小鼠和抑郁模型小鼠的作用均优于单味柴胡和单味白芍[24]。有研究对针灸治疗PSD的可靠程度存在质疑[25]，也有研究肯定了针灸治疗PSD的效果[26-27]。基于经络学说对PSD的防治，近代形成了醒脑开窍、通督醒神、通调督任、疏肝调神、智三针、头针、腹针等多种针刺法[28]。本研究基于多年临床实践基础，运用以“从肝论治、调气为先”为核心的疏肝调神法，结合数据挖掘的辨证选穴规律[29]，选用百会、三阴交、内关、太冲、印堂、合谷、期门、心俞、肝俞和足三里调气疏肝。百会、印堂、三阴交以及内关为醒脑开窍之主穴，其中印堂属于经外奇穴，百会属于督脉要穴，针刺印堂、百会可直通脑腑，达到醒脑开窍之效；三阴交属于足三阴经之交会穴，属肝、肾、脾三经，可补益肝、脾、肾；内关属于手厥阴心包经之络穴，可调心气，通血脉，复脑神[30]。太冲属于足厥阴肝经之原穴，期门属于足厥阴肝经之募穴，二者均有疏肝调气作用；太冲穴与合谷穴合称为四关穴，二者配合具有疏肝解郁、调畅气机的作用。心俞、肝俞虽属于足太阳膀胱经，但从解剖角度考虑，二者为心、肝体表反映点，可调畅心、肝气机。足三里属足阳明胃经，肝失调达可导致脾胃运化失常，故选取足三里健运脾胃。诸穴合用，共奏疏肝理气、调神解郁、醒脑开窍之功[31]。

心理疏导是近年来结合临床实践和中国国情总结出来的新型疗法。心理疏导结合了临床、社会、人文、伦理等众多学科及古现代科学的理论和方法，在临床工作中广泛应用，以期达到治疗和预防疾病的目的。PSD患者容易出现情绪低落、运动及思维活力下降等一系列临床症状。心理疏导可帮助患者分析产生消极情绪的原因，减轻患者心理负担，避免使用自我否定以及消极语言，鼓励患者看到自身优点，恢复自尊心和自信心，树立人生目标。有研究对60例抑郁患者进行针刺联合心理疏导治疗后发现，在治疗4个疗程后，治疗组总有效率升高，HAMD 评分降低，生活质量得到改善[32]。另有研究在对PSD患者进行心理疏导治疗后发现，针刺联合心理疏导可改善患者肢体功能，提高HAMD量表评分下降率[33]。有研究在对66名轻度产后抑郁患者进行为期6周的心理疏导治疗后发现，心理疏导可以缓解轻度产后抑郁患者的抑郁情绪，改变患者生活质量[34]。综上，心理疏导在抑郁症患者的治疗中发挥着巨大作用。

本研究基于既往临床经验，采用“疏肝调神”针刺法，选取百会、三阴交、内关、太冲、印堂、合谷、期门、心俞、肝俞和足三里，联合柴胡舒肝散水煎剂，再配合心理疏导治疗，可降低患者SDS、MESSS及HAMD评分，改善临床症状，提高生存质量，减轻家庭及社会负担，临床上值得推广和应用。