基于超声检测的适于胎龄儿(AGA)妊娠晚期生长速度与胎盘功能关系研究

焦蕊丽，乔晓林，张 慧

(北京市朝阳区妇幼保健院 1.妇产科;2.超声科，北京100021)

胎儿生长受限(Fetal growth restriction，FGR) 是死产最重要的危险因素之一。主要是由于胎盘功能不足，无法满足胎儿基本的氧和营养需求，导致胎儿无法达到其生长潜能所致[1]。小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数者，是引起新生儿发病和死亡的第二大原因[2]。对怀疑为SGA的胎儿往往在产前进行了严格监控，并根据临床指征及时终止妊娠[3]。但是临床上对适于胎龄儿(Appropriate-for-gestational-age，AGA，出生体重≥第10百分位数)往往缺乏严格的严格监控。临床死胎的50%发生于AGA[4]。可能有许多AGA胎儿在整个怀孕后期的生长速度减慢，但与SGA胎儿不同的是，这些AGA胎儿到出生时仍未降至第10个百分位数以下。这些AGA胎儿表现出的低生长速度可能与胎盘供血不足有关。因此，我们调查了AGA生长轨迹的减慢是否与胎盘功能不全具有相关性，并确定缓慢生长速度的临床阈值。

1 资料和方法

1.1 研究设计

在孕28和36周时通过超声测量估计胎儿体重(Estimated fetal weight，EFW)和腹围(Abdominal circumference，AC)，计算这段时间里胎儿体重增长速度。评估母婴36周时胎盘血流动力学参数和产后新生儿体脂肪量(F%)与EFW、AC百分位数增长速度的相关性。其目的是探讨生长轨迹缓慢的AGA胎儿是否显示胎盘功能不全的证据。因此，在分析时排除了SGA胎儿(出生体重<第10百分位数)。本研究获得本院伦理委员会的批准，所有受试者均签署了书面知情同意。

1.2 研究对象

18岁以上的单胎妊娠女性，孕中期胎儿形态检查正常。排除已知的胎儿感染、低位胎盘、高血压、产前出血或胎膜破裂。剔除胎儿出生后诊断为SGA受试者。2018年2月-2019年6月共347人完成了两次超声检测。其中，39例(11.2%)胎儿出生后体重低于第10百分位数，属于SGA，予以排除。共308例AGA婴儿(88.8%)纳入分析。孕周以通过末次月经计算，并通过超声检查头臀长核对。

1.3 胎儿大小的超声评估

第一次胎儿大小的超声评估在妊娠27+0至29+0周之间进行(以下简称第28周)，第二次在35+0至37+0周之间进行(以下简称第36周)。使用Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪(Zipf，Austria)，配备2-7 MHz线性曲面阵列换能器进行胎儿大小的指标测量。记录胎儿双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长度(FL )，测量3次将平均值代入超声仪自带的产科软件中的Hadlock方程换算胎儿的EFW，依据全球胎儿体重和出生体重百分位数标准转化为百分位数[5]。将所测的腹围(AC)数值转换为的Z-评分值 [(Z-评分值=实际测量腹围-相应胎龄腹围平均值)/相应胎龄腹围的标准差][6]。

超声结果对管床医师保密，但以下情况除外： EFW低于第10分位数，或羊水指数(AFI)低于第5或高于第95百分位数，或脐动脉(UA)搏动指数(PI)高于第95百分位数或大脑中动脉(MCA)PI低于第5百分位数。在这些情况下，由治疗团队自行决定干预方案。

1.4 胎儿生长速度的计算

EFW的生长速度=(36周EFW百分位数-28周EFW百分位数)/两次检查之间的确切天数×56。同样方法计算AC生长速度。公式的目的是将不同患者测量值进行标准化处理，使其成为8周内的每个胎儿增长的精确百分位数。

数据分析时，(1)将EFW和AC的生长速度作为连续变量进行分析；(2)将EFW和AC的生长速度依据合理的临床阈值划分为二分类变量。参考前期研究[7]，本研究将低生长速度定义为EFW生长速度低于-30百分位数/ 8周。

1.5 血流动力学参数的测量

第36周时，采用经腹彩色多普勒记录UA和MCA波形并计算PI。在胎儿没有呼吸运动和胎动时进行测量，测量角度尽可能接近于零。所有参数测量3次，取平均值。脑-胎盘比(Cerebroplacental ratio，CPR)的计算方法为MCA-PI/UA-PI。根据妊娠相关图表[8]将CPR和MCA PI值分为<5百分位数和不<5百分位数。在进行线性相关性分析时，将CPR和MCA PI值转换为中位数倍数(MoM)。

1.6 新生儿身体成分评估

新生儿出生48 h内完成人体成分测量：体质量、身长、头围、腹围、皮褶厚度(肱三头肌部、肱二头肌部、肩胛下角部和髂嵴上部)。采用精度为1 g的电子秤称量体质量，精度为0.1 cm的软尺测量身长、头围和腹围，用皮脂厚度计(上海益联科教设备有限公司)测量皮褶厚度。每项指标均测量3次，取平均值。采用Weststrate法计算出新生儿体脂百分含量(F%)。计算新生儿的Ponderal指数[PI=100×体重(g)/身长(cm)3]。F%<10%拟诊为胎儿营养不良[9]。

1.7 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

共308例AGA胎儿中，低生长速度组(EFW 增长<-30百分位数/8周)与正常生长速度患者比较，除了母体BMI外，孕妇特征、发病或分娩方式差异均无统计学意义。308例受试者的特征如表1所示。

表1 受试者一般情况

2.2 产前多普勒参数与孕晚期胎儿生长速度

EFW(R2=0.021，P=0.014)和AC(R2=0.017，P=0.026)的生长速度均与36周C PR MoM显着相关(图1 A、B)。这表明EFW和AC生长速度与CPR降低之间存在线性关系，其中生长速度越低，脑再分配程度和胎盘抵抗力越大。

较低的EFW生长速度也与36周时的低CPR(<第5百分位数[8])显著相关。EFW生长速度每降低1个百分位数，36周时发生低CPR的几率增加2.4%。AC每增长1个百分位数，低CPR增加几率无显著差异。EFW和AC妊娠中期增长速度与低MCA-PI(<第5百分位数[8])的增加几率也无统计学意义。

EFW生长速度小于-30百分位数的胎儿中，低CPR的发生率更高，相对危险度(RR)为2.8。低AC生长速度小于-30百分位数的胎儿中，低CPR发生率的有增加的趋势，但差异无统计学意义(P=0.28)。

图1 胎儿生长速度与CPR MoM的关系

2.3 新生儿身体成分与胎儿生长速度的相关性

进行线性分析时，EFW和AC的生长速度均与新生儿Ponderal指数和F%具有显著相关性，见图2 A-D。

低EFW和AC生长速度均与较低的F%显著相关。EFW生长速度每降低1个百分位数，低F%的发生率增加3.3%；AC生长速度每降低1个百分位数，低F%的发生率增加3.6%，见表2。

AC生长速度小于-30百分位数的新生儿中低F%发生率更高，RR为8.1，见表3。

表2 胎儿生长速度与胎盘功能不全相关性的Logistic回归分析

表3 胎儿生长速度进行二分类时，发生胎盘功能不全的相对风险(RR)

3 讨论

出于实际原因，FGR的临床诊断是基于估计胎儿体重(EFW)或腹围(AC)的横断面的临界值判断的。然而，横断面测量可能会遗漏生长受限胎儿的亚组，这些胎儿未能达到其潜能，但仍高于传统的临界值，而这些胎儿同样面临不良围产期结局的风险[10]。对胎儿生长的纵向评估可以有效解决这一临床问题。当胎盘功能不全发生胎儿宫内缺氧时，血流重新分配，脐动脉血流指数增高，大脑中动脉血流指数降低，CPR降低以保证胎儿脑部供血。CPR能较好地反映胎盘功能状况。

本研究发现，妊娠晚期生长速度低的AGA胎儿表现出产前低CPR、分娩期出现新生儿体质量下降等，这些特征均提示妊娠期出现胎盘功能不全。胎盘功能不全的胎儿脑血流再分配和怀孕期间胎盘阻力的增加，胎儿的营养供应减少，同时在低氧条件下生存会减少新生儿体脂肪储备。

在胎盘功能不佳的情况下，胎儿的生长速度会减慢，但是最终的出生体重是否低于第10个百分位数取决于胎儿的初始体重百分位数、胎盘功能不全的严重程度以及胎儿暴露于胎盘功能不全的持续时间。本研究中，生长速度EFW<-30的受试者有26例，其中有21例(79.9%)出生体重在第10至50个百分位之间。

近期的一项研究[11]认为妊娠中期和晚期之间EFW增长速度<-50的AGA胎儿出现不良围产期结局的风险增加，建议将这类人群作为典型的FGR病例进行随访。我们的发现支持更为保守的阈值，即胎儿在8周内EFW或AC下降相当于30个百分位数。我们的AGA研究队列中，只有8例(2.6%)发生了> 50的降低，并且如果我们也采用了EFW增长速度<-50的标准，那么只能检测到1.4%(5/347)的胎儿。这可能会错过许多可能有死胎风险的AGA胎盘功能不全胎儿的诊断。

本研究的局限性在于我们的队列很小，因此本研究的结果应在更大样本量的研究中加以验证。

总之，在妊娠晚期表现出低生长速度的AGA新生儿在产前表现出胎盘功能不全的特征，需要加强监护和管理。需要进一步研究以确定这类人群是否可以从增加监护和及时终止妊娠中受益。