运用PDCA循环管理改善科室送检标本缺陷的效果分析

萧月玲，卢桂好，陈艳兴

(东莞市人民医院 广东东莞523000)

随着医疗技术不断发展，临床检验诊断技术在诊断与评估病情变化中发挥越来越重要的作用[1]。送检标本管理是护理工作中的重要组成部分，送检标本不合格，不仅延误临床诊断，影响患者治疗与护理，严重时可造成差错事故与医疗纠纷[2]；同时，送检标本不合格导致重新留取会增添患者痛苦和检查成本，甚至延误病情等不良后果[3]。PDCA循环管理是全面管理体系运行的基本与有效方式，全部过程由质量控制计划制定与组织实施，包括计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个阶段[4]；有效整合科室标本送检质量管理体系，最终实现科室标本送检质量持续性改进，进而减少不良事件的发生与不良影响，作为一种持续改进的护理管理工具，近年来广泛应用于科室质量管理中[5]。因此，本次研究旨在运用PDCA循环管理改善科室送检标本缺陷的效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室送检标本，包含静脉血标本、动脉血标本、粪便标本、尿液标本、引流液标本、痰标本6种类型。PDCA循环管理实施前(2017年10月1日～2018年12月31日)纳入送检标本42555份，PDCA循环管理实施后(2019年1月1日～2020年3月31日)纳入送检标本45191份。

1.2 方法

1.2.1 制定计划(P) 实施前根据科室标本送检管理情况，收集2017年10月1日～2018年12月31日我科标本送检缺陷类型分布情况及缺陷原因。追踪分析科室临床工作中化验标本送检缺陷中各环节产生的原因，主要包括以下内容。①标本溶血：出血过慢；标本采集量不足，采血管内剩余负压造成细胞被压迫而受到破坏；抗凝管血液在混匀过程中操作方法不得当，破坏血细胞；标本运送过程中有剧烈震荡。②标本凝固或有凝块：抗凝管未及时混匀、混匀方式错误或颠倒混匀次数过少；患者血液黏度高；采血过程不顺利，采血时间过长。③未按规定时间或相关要求送检：部分标本由于送检要求特殊，科室护理工作中较为少见，护士未经核查，按常规留取并送检；平诊检测项目夜班不予检测，护士夜间抽急诊血标本时，连同平诊项目共同采集送检；医生开立医嘱错误。④标本量不准：护士检验宣传不足、患者接受能力或依从性差，导致患者未按要求留取粪便、尿液等标本。⑤标本容器错误：护士贴错试管；患者无法正确辨认大小便标本容器。⑥空管：患者将已留取的大小便标本放置送检标本箱时，误将另一个空标本容器一同放入，或者护士采集急诊血标本后整理试管时，将空的平诊试管一同混入；原本由护士扫描条码并检查标本质量，但护士转交给工勤人员执行，导致未及时发现混有空标本现象。

1.2.2 组织实施(D) 根据科室送检标本存在的缺陷等诸多问题，2019年1月1日～2020年3月31日采取整改措施，具体内容如下：建立PDCA循环管理组，由科室主任担任组长，护士长、护理组长及质控员担任小组成员。PDCA循环管理组通过头脑风暴法，绘制鱼骨图，经讨论确定“护士操作不规范、未落实严格查对、核对错误医嘱、检验宣传不到位、工勤人员超范畴工作”为具体改善方向。针对上述原因，制定送检标本质量控制及改进计划，确定不同阶段任务以及具体落实措施。

1.2.2.1 强化培训和考核 ①组织全体护士培训和考核护理部下发血液标本、尿液标本等各种标本采集流程、身份识别与查对制度等标准工作流程和制度。②组织全体护士学习和考核在LIS系统并查看“标本采集手册”的方法。③学习各种真空采血管、特殊采血项目的采血量等操作顺序和要求。④组织全体护士考核医嘱处理流程和急诊生化标本医嘱项目，要求护士核对医嘱时逐项查看，及时发现错误医嘱。

1.2.2.2 制作提示标签 ①制作各种采血管采血顺序的彩色标签，粘贴在护士采血盒上，提醒护士微生物学、无添加剂、含抗凝剂等标本的采血顺序。②将2018年不合格标本中由于采血方法、容器、送检时间等有特殊要求的项目汇总，粘贴在电脑班台面，避免重复出现出错。

1.2.2.3 规范采集血标本查对流程 电脑班护士核对医嘱，打印条码粘贴在试管上，重新核对试管类型是否正确，查看医嘱和试管有无漏项，有无急诊或特殊采集要求的项目，确认无误后交给责任护士，双人核对试管和检验执行单，并进行患者身份识别后采集标本，采集后再次核对并在治疗单上双人签名。护士扫描试管条码时再次检查有无空管、条码是否清晰、标本有无破损等问题。若为次日采集的标本，责任护士下班前和夜班护士采集前都需重新核查，确保无误。对于不常见或不确定的检验项目，要求护士在LIS系统查看“标本采集手册”或致电检验科咨询，特殊项目在标本条码上及检验执行单上标注要求，做好特殊交接班。

1.2.2.4 提高宣传有效性 ①护士使用“317护”平台向患者或家属推送检验宣传内容，同时使用《住院患者健康教育实施单》记录已宣传项目和评估效果，放置于病床边，发挥护患共同监督作用，确保检验宣传的落实质量。②如有家属或他人陪同，应同时对其做好健康教育，对于老年人或接受能力较差的患者，责任护士必须严格把关。

1.2.2.5 加强工勤人员的培训与监督 ①禁止超范围工作。②必须按标本送检标准流程执行，使用专用送检箱，保证送检标本箱不离手，运送过程中避免剧烈震荡。

1.2.2.6 临床科室和检验科共同把控检验质量 ①检验科组建“检验科与护理沟通群”，群成员包括检验科相关人员和临床科室检验沟通员，检验科每月上传前一个月的不合格标本，科室确认后及时调查不合格标本的原因和相关责任人，并组织护士学习、整改。②检验科定期组织“检验科与临床科室(护理)沟通协调会”，将工作中发现的问题反馈给临床科室并给予培训，科室沟通员也在会议中提出意见和建议，同时做好会议记录，以便回科室传达。

1.2.3 完善检查(C) PDCA循环管理组主动反馈改善情况。在质量管理开展后，每月进行1次实地监督，评估核对医嘱、标本采集、运输及接收过程，及时发现问题，组织分析和整改。定期开展检验标本操作流程、查对制度、质量控制理论培训。每月跟踪检验科反馈的科室不合格标本情况，及时核查，与当事人共同分析原因并做相应检讨，每季度对不合格标本进行分析、汇总，对比整改效果。

1.2.4 实施总结经验(A) 每个月召开1次标本质量研讨会，综合分析当月的标本质量情况，客观剖析各种不合格标本发生的原因，商讨解决对策。每次会议针对不同问题，集中讨论进行质量改进；并对每个季度表现良好的护士给予表扬和奖励；同时通报执行情况较差的护士。建立健全长效的管理机制，实现新修订的工作流程与指引标准化；将未解决的问题纳入下一个PDCA循环管理中，直至问题有效解决。

1.3 观察指标 记录PDCA循环管理实施前科室送检标本的缺陷类型分布情况及缺陷原因，比较实施前后标本送检不合格率差异，分析PDCA循环管理对科室送检标本的缺陷类型分布情况及缺陷原因的影响。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析数据。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后科室送检标本缺陷类型分布情况比较 见表1。

表1 实施前后科室送检标本缺陷类型分布情况比较[份(%)]

2.2 实施前后科室送检标本缺陷原因分析 见表2。

表2 实施前后科室送检标本缺陷原因分析[份(%)]

3 讨论

由于实验室检查对患者病情诊断与治疗具有重要作用，因此科室标本采集过程中具有一定特殊性[6]。在标本采集至报告完成的整个阶段，任何环节疏忽都会给患者疾病诊断与治疗带来不同程度的不良影响，进而增加患者经济负担，影响医患关系[7]。因此，科室人员应高度重视送检标本管理工作，保证科室标本安全送检，以减少事故及医疗纠纷[8]。

PDCA循环管理作为一项持续性、主动性的全程质量管理体系，注重整个质量管理的同时，强调过程管理与环节控制的有效性[9]。一方面，PDCA将质量管理中各环节紧密相连，促进各环节间相互推进，进而促使大循环运转[5]；另一方面，PDCA循环管理实施过程中呈现阶梯式上升，使管理质量不断提升与进展[10]。本研究结果显示，运用该管理模式后，科室送检标本不合格率较实施前降低。分析原因：采用PDCA循环管理模式进行送检标本安全管理，科室护理人员对该模式实施前不合格标本类型分布、原因进行详细分析并总结，制定送检标本质量控制及改进计划，确定不同阶段任务以及具体落实措施，同时组织PDCA循环管理组成员对标本安全管理知识、流程与制度等内容加以培训与考核，强化科室人员对标本管理环境、设备及流程等基础内容掌握程度，并采取科学管理措施不断完善科室标本管理体系，重视采集标本时执行身份识别和查对、医嘱核对等标准工作流程的监督，严格落实护理人员每日交接班制度，利于提升护理人员对科室标本管理的重视程度和标本送检质量，进而有效降低科室送检标本缺陷不合格率[11]。

本研究结果发现，实施前送检的缺陷标本中，静脉血标本占比高达79.82%。提示将血液标本质量控制作为PDCA循环管理中的重要方面对全面提升我科标本送检合格率有利。另外，本研究还发现，血液标本不合格因素主要包括标本溶血、标本有凝块、未按规定时间送检、标本量不准、标本用错容器、空管，减少因上述因素而产生的类似问题，同时提高护理人员对标本管理的责任意识，对整个标本管理期间因疏忽造成的标本不合格现象，规范检验项目医嘱、标本保存、送检及交接过程中的各项程序具有积极意义[12]。建议医护人员依据PDCA管理质量呈螺旋式上升的特征，在每个循环阶段不断更新制定新目标与计划，提出当前所面临考验，以提升管理整体质量[13-14]。本研究发现，实施后科室送检缺陷标本中静脉血标本占比降低至59.57%；对标本有凝块和运送、储存等过程中所导致的标本不合格问题，科室运用PDCA循环管理，结合总结收集资料，采取针对性护理措施，从根本上避免引发科室标本送检不合格产生的诱因，从而降低科室标本送检不合格率。实施后科室不合格标本中动脉血、尿液、痰标本改善状况仍待改进，应对上述标本类型及现有送检标本缺陷原因进行整合归纳，制定针对性解决措施，不断优化科室标本送检质量管理系统。向检验科提出信息化管理的建议，利用信息系统马上向科室反馈不合格标本情况，利于科室能及时追踪、分析问题并整改，每季度自动统计和分析不合格标本数据，减少人工操作，提高工作效率。

综上所述，运用PDCA护理管理能有效降低标本送检不合格率，有助于改善科室送检化验标本缺陷，具有推广应用价值。