ERAS-MDT模式在输尿管软镜手术患者中的构建与应用

许馨予，彭 双，吴艾洁，黄 莉

(中南大学湘雅二医院 湖南长沙410000)

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率占泌尿系统疾病首位，患者主要症状表现为腰痛、血尿、排尿不畅等，严重影响其生活质量[1]。目前，泌尿系结石最常用的手术方式是借助输尿管软镜经泌尿系统自然腔道，逆行进入输尿管，抵达肾盂肾盏等位置，然后再进行钬激光碎石，这一手术方式具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点[2]。泌尿系结石手术方式的创新与发展，促进了护理人员对泌尿系结石手术患者的康复理念和优质方案的探索。加速康复外科(ERAS)-多学科协作(MDT)模式是一种具有代表性的创新模式。ERAS-MDT模式以循证医学为原理，以临床问题为导向，通过多学科合作在围术期实施各项干预性措施，减少并发症发生，促进患者术后康复，体现“以患者为中心”的优质护理服务理念，满足患者及家属对医疗健康服务的需求，符合我国新形势下的新要求[3]。基于已有的理论认识和实践基础，本研究旨在探讨ERAS-MDT模式在输尿管软镜手术患者中的临床效果，为临床提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～7月31日我院60例行输尿管软镜手术患者作为对照组，男40例、女20例，年龄(43.16±6.34)岁；结石分布：肾结石18例，输尿管上段结石16例，肾及输尿管结石26例；结石负荷(19.12±3.57)mm；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级22例。选取2019年8月1日～12月3日我院60例行输尿管软镜手术患者作为观察组，男43例、女17例，年龄(42.52±5.73)岁；结石分布：肾结石20例，输尿管上段结石15例，肾及输尿管结石25例；结石负荷(18.69±3.26)mm；ASA分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①年龄≥18岁；②患者及家属知情同意，自愿参与本研究并签订知情同意书；③行CT检查提示直径≤2 cm的肾结石和输尿管中上段结石患者；④于我科择期行全麻输尿管软镜碎石术患者；⑤手术均由同年资、同级别医生完成；⑥均为首次接受输尿管软镜的手术患者。⑦临床资料完整不影响护理效果判断者。排除标准：①严重凝血功能异常；②患有严重器官功能障碍或严重泌尿系感染无法耐受手术者；③因躯体或精神障碍无法配合完成本研究患者。剔除标准：患者及家属在研究期间要求退出本研究。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。入院后，向患者介绍病区环境、主治医生、护理人员等情况，帮助患者尽快熟悉所处环境，告知其手术流程，讲解可能发生的术后并发症。根据患者病情制定相应围术期诊疗护理方案，督促和指导责任护士完成围术期护理措施，保证护理质量。出院前进行满意度调查，出院后进行电话回访。

1.2.2 观察组 在常规护理干预基础上构建并实践ERAS-MDT模式。①以患者为中心，聚焦患者的需求，组建ERAS-MDT模式团队。参考《ERAS中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[4]的规定，构建团队，包括外科医生、护士、麻醉师、临床药师、营养师及相关学科的工作人员共同参与。科主任担任团队负责人，护士长和总住院医生担任团队的协调员，团队成员团结协作，各司其职，做好围术期各个环节。科室以医院护理专业组为依托，设立科室护理专业小组长，包括围术期管理小组长、疼痛管理小组长、血栓管理小组长、营养管理小组长、康复管理小组长等。各专业小组长负责本病区相关的专业护理工作。团队成员定期参加院内外ERAS-MDT培训，及时关注国内外动态，根据专业特点和临床实际需要进行模式革新，举办专题讲座，将ERAS-MDT的理念、措施传授给每位团队成员，达到同质化管理。②把握质量关口，守住安全底线，严格管理围术期各个环节。a.严于术前：建立快速住院通道，由病房总住院医师集体接待门诊患者，提供院前咨询，做好院前筛查；待患者入院后通过个人咨询、宣传手册、多媒体方式等途径由病区责任护士、管床医生、麻醉医生等多学科的工作人员共同进行健康教育并加强沟通；患者术前无需进行机械性肠道准备；针对无胃肠动力障碍患者可于术前6 h禁固体饮食，术前2 h禁清流质饮食，术前晚饮10%葡萄糖溶液500～800 ml，麻醉前2 h饮10%葡萄糖溶液200 ml。b.精于术中：麻醉方式采用静脉吸入全身麻醉，加强术中体温监控；控制术中输液，实施目标导向液体治疗，维持出入量平衡;术中密切监测肾盂内压变化，控制术中压力≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持续时间<10 min。c.勤于术后：患者全麻清醒后，观察有无不适，针对有饮水需求的患者可少量多次喂水，每次5～10 ml，间隔15～30 min 1次；尽早恢复经口进食，若患者无明显胃肠道反应，逐渐从流质饮食过渡到普通饮食；术后疼痛评估采用疼痛数字评分法(NRS)，镇痛方案采用超前镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛模式相结合的镇痛方式；患者术后回病房清醒后即可进行踝泵运动和双下肢向心性按摩预防血栓，可摇高床头，术后当天以床上活动为主，术后第1天下床活动。d.访于出院：出院当天收集出院满意度问卷，1个月后进行电话回访，了解患者的恢复情况和双J管的拔除情况，针对患者出现的问题及时给予帮助和指导，出现病情变化患者优先转诊治疗。e.护理改进：以安全和质量为两个基本点，贯穿整个护理过程，制订质量管理检查表，从前馈-过程-结果三个环节进行全面质量管理，注重对实施环节的监控，动态追踪围术期各个环节，做到工作有计划、计划有实施、实施有反馈、反馈有改进。

1.3 评价标准 ①比较两组患者围术期指标，包括术前准备时间、麻醉时间、下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、肛门排便时间、导尿管留置时间、术后疼痛评分、住院时间。术后次日清晨采用疼痛数字评分法(NRS)[5]评估疼痛情况，满分10分，7～10分为重度，4～6分为中度，1～3分为轻度，0分为无疼痛。②比较两组患者并发症发生率，包括恶心呕吐、腹胀、尿路感染、双下肢肌壁间血栓。③比较两组患者满意度。患者于出院当天填写病区护理满意度调查表，共12条选项，前2项采用3级评分，后10项采用5级评分，评分越高表明患者住院体验满意度越好，满分100分。得分<60分为非常不满意，60分≤得分<80分为不满意，80分≤得分<90分一般，90分≤得分<95分为满意，95分≤得分≤100分为非常满意。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者并发症发生率比较 见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组患者满意度比较 见表3。

表3 两组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

泌尿系结石临床可发生于肾脏、输尿管、膀胱等部位，其中肾结石及输尿管结石最常见。若不及时治疗，随着病情发展，会影响患者肾脏功能[6]。输尿管软镜钬激光碎石术作为一种创伤性小、高效、安全的手术，已成为肾结石和中上段输尿管结石治疗最常见的手术方式[7]。

临床证明，输尿管软镜钬激光碎石术患者康复相关因素包括以下几个方面：碎石过程中为保持理想术野，需要冲水灌注，而该操作对肾盂造成一定压力，进而引起液体返流，损伤肾功能，对肾盂内压变化监测及术中压力控制不规范会影响术后恢复；侵入性操作对患者机体造成损伤，进而出现应激反应，引发术后相关并发症，围术期对相关并发症先兆症状不够重视，无法做到合理预防而影响术后恢复；围术期对患者生理、心理、安全等多个方面的康复计划相对单一固定，康复效果受病情变化、个人依从性等多方面的限制，以往临床针对输尿管软镜手术患者的护理工作基本遵医嘱进行，未考虑到患者个体化变化和影响而商讨最适宜的术后康复方案，无法达到理想的护理效果，使患者陷入被动的护理状态中，影响其康复依从性。

1997年，丹麦学者Kehlet提出了ERAS的概念，在临床应用中已经累积了相当丰富的理论和实践基础。ERAS不但丰富了外科学的内涵，提升了患者的就医体验，而且降低了患者术后并发症发生率，缩短了住院时间。现阶段，中国特色的ERAS临床路径，已经取得了较好的临床疗效[8]。刘玲等[9]将该护理模式应用于先天性十二指肠梗阻患者围术期护理中，可减轻术后疼痛，促进术后恢复的同时缩短住院时间。但考虑外科患者需要辗转手术室、麻醉科多个学科进行治疗和护理，以往各学科之间缺少互动和交流，不利于患者术后恢复，因此以患者为中心的MDT是ERAS发展的必然趋势[10]。

本研究结果显示，两组患者术前准备时间、麻醉时间、下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、肛门排便时间、导尿管留置时间、术后疼痛评分、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，表明ERAS-MDT模式的实施不仅提高临床工作效率，还促进患者术后恢复。分析原因：ERAS-MDT模式通过多学科合作进行一系列医护行为的改良、优化和组合，有利于护理流程及细节的优化及梳理，加速患者康复进程的同时优化医疗资源配置，提高临床护理工作效率，使围术期护理质量和社会经济效益得到显著提升，且在ERAS-MDT理念下由于外科医师、责任护士、麻醉医师、手术室护士等多学科团队成员密切协作，围术期护理流程得到最大限度优化处理，医护人员为患者术后康复的各个环节提供优质服务，直接影响患者主观感受，有效提升了患者的治疗依从性，维护患者安全，促进患者康复。

本研究结果显示，两组患者恶心呕吐、腹胀、尿路感染、双下肢肌壁间血栓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。考虑与研究样本量过少，临床并发症发生率较低无法得到显著差异性结果有关，有待加强后再次探究。结果显示，观察组患者出院当天满意度高于对照组(P<0.01)。分析原因：ERAS-MDT模式是临床多学科工作团队，通常是两个以上的相关学科组成固定工作组，针对某种疾病定期进行临床讨论，提出临床治疗方案，通过多学科、多专家共同联合为患者制定合理、科学的个体化治疗方案，提高临床沟通效率的同时为患者提供综合、全面、全程无缝隙的治疗护理新模式，极大提升了患者的住院体验和护理满意度。

综上所述，运用ERAS-MDT模式对输尿管软镜手术患者进行护理，能显著改善其住院体验，促进患者快速康复，有较好的临床应用价值。