结直肠癌根治术后患者造口自我护理能力与体力活动状况的相关性分析

林菁菁，陈 琼，陈健华，陈云珍，李燕文，李 阳，刘 敦

(福建医科大学 福建福州350122)

结直肠癌的全球发病率排名在女性患者中居第2位，在男性患者中居第3位[1]。近年来，结直肠癌在我国的发病率和病死率均持续上升[2]。我国现阶段的延续性护理尚不完善，住院阶段仍是患者解决大部分健康问题的关键时期。提高自我护理能力并保持适当体力活动，既能使患者的身体状况得到改善，又可降低结直肠癌患者病死率[3]。有研究表明，自我护理能力与自我效能水平之间存在正相关[4-6]。而自我效能水平与体力活动之间也存在相互促进的关系[7-8]。因此，本研究探讨了结直肠癌根治术后患者住院期间造口自我护理能力与体力活动状况之间的相关性，旨在为提高患者生活质量提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取福州市5所三级甲等医院2018年4月1日～2019年5月31日期间入院行结直肠癌根治术的77例术后住院造口患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②患者意识清醒、身体状况允许；③患者可进行问卷文字阅读或能准确回答研究员提问；④经患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①患有严重心、脑、肺、肾并发症者；②精神状态不佳者；③伴有或患过其他恶性肿瘤者；④不能或不愿切实回答者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料：采用一般资料问卷收集患者基本信息，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、工作情况、医保类型、术后住院时间等。②造口自我护理量表(普通版)：该问卷由张俊娥等[9]在2013年编制，其内容效度为0.93，内部一致性系数为0.936，重测信度为0.92。问卷分别调查造口自我护理过程10个方面的熟练程度，共含10个条目。采用Likert 5级评分法，分值为1～5分，分别代表非常不熟练、不熟练、一般、熟练、非常熟练。量表总分范围为10～50分，分数越高，自我护理造口的能力越强。为使得分结果水平更直观，参考相似研究[10]分析时采用得分占比，即量表得分/50×100%，根据得分占比将造口自我护理能力分为低(<40%)、中(80%～40%)、高(>80%)3个水平。③人类活动概况量表(HAP)：体力活动现状调查使用Fix等[11]推荐的HAP作为测量工具，该量表的最大活动得分(MAS)重测信度是0.84，校正活动得分(AAS)的重测信度是0.79。该量表94个条目各代表一项体力活动的能力，按照活动项目的能量需求由低至高排序，活动强度亦逐渐增大，即活动项目序号越大，活动强度越高。患者根据活动项目勾选以下3个选项之一：“依然在做这项活动”“已经停止做这项活动”“从未做过这项活动”。在“依然在做的活动”项目中，条目序号最大的活动即为患者目前耗氧量最大的活动，对应活动项目所在的条目序号即为MAS。MAS减去所对应的项目之前所有“已经停止做这项活动”的条目个数的和，得到的值称为AAS。MAS代表了患者仍在进行的最大耗氧量的体力活动，以评估患者能量消耗的最高水平，AAS代表了患者的日常活动状况，是评估患者能量消耗的平均水平的标准，MAS和AAS都间接反映了患者的体力活动状况。本研究对结直肠癌根治术后患者发放问卷后进行分析，该问卷信度克朗巴哈系数为0.876，具有较高的内在一致性，信度良好，适用于临床。

1.2.2 研究方法 本研究的5名调查员经过统一培训后，各在一家医院负责问卷收集。调查员使用统一的问卷解析用语，患者完全理解各条目含义后填写。对不能自行阅读完成问卷调查的患者，由调查者采取统一问答方式，依照回答客观填写。检查核对后，研究调查员立即回收，问卷即填写完毕。由于各种因素干扰的存在，本研究共发放100份问卷，回收82份，其中有效问卷77份，回收率为82.0%，问卷有效率为93.9%。

2 结果

2.1 患者一般资料 本组患者共77例，男59例(76.6%)、女18例(23.4%)，年龄27～85(59.58±14.02)岁；婚姻状况：患者均有配偶；受教育程度：小学及以下14例，初中至高中48例，本科及以上15例；工作情况：在职54例(70.1%)，非在职23例(29.9%)；医保类型：普通医疗保险73例(94.8%)，商业保险4例(5.2%)；术后住院时间 2～185(16.60±28.86)d；手术方式均为根治性手术。

2.2 造口自我护理能力得分 造口自我护理过程全部非常不熟悉9例(11.7%)，不熟悉22例(28.6%)，一般21例(27.3%)，熟练14例(18.3%)，非常熟练11例(14.3%)。得分10～50(25.65±11.75)分，得分指标为51.3%，造口自我护理能力平均为中等水平。

2.3 影响造口自我护理能力的单因素分析 结果显示，受教育程度和术后住院时间对造口自我护理能力有影响(P<0.05)。见表1。

表1 影响造口自我护理能力的单因素分析(n=77)

2.4 常模、血透患者、肠造口患者三者HAP评分结果比较 患者MAS得分6～46分(满分94)，AAS得分5～25分。将健康常模、维持性血液透析患者与本研究结果比较。见表2。

表2 常模、血透患者、肠造口患者三者HAP评分结果(n=77)

2.5 造口自我护理能力与体力活动之间的相关性 造口自我护理能力与MAS得分呈正相关(r=0.376，P<0.01)；造口自我护理能力与AAS得分呈正相关(r=0.349，P<0.01)。

3 讨论

3.1 直肠癌根治术后患者住院期间造口自我护理能力

3.1.1 现状分析 本研究患者造口自我护理过程全都非常不熟悉占11.7%，造口自我护理能力量表得分10～50(25.65±11.75)分，平均造口自我护理能力为中等水平；表明大部分结直肠患者术后住院期间造口自我护理能力有待提高。原因可能是患者在术后身体处于较为虚弱状态，住院期间多是获得完全的照顾，造口患者自我护理能力的培养意识不强，因而未获得学习及自我护理造口的机会。关注其造口自我护理能力并进行完整、具体、系统化和个性化健康教育，并鼓励患者及家属参与其中，逐步提高患者的造口自我护理能力。

3.1.2 受教育程度 本研究结果显示，受教育程度与患者造口自我护理能力呈正相关，这与张俊娥等[9]研究结果一致。具有较高受教育程度者自我效能感较高，且能够通过自我心理疏导降低造口带来的病耻感，因此具有更好造口适应性，更易提高自我护理能力[10]。有研究表明，结直肠癌术后患者接受相关护理教育或康复训练时，受教育程度越高，其依从性越好[11]。受教育程度较高者，可能对自身健康较为关注，对体力活动也有更多正确认识，术后康复阶段的依从性较好，护理教育和自我护理的接受度也更高，更愿意认真学习和掌握造口自我护理的相关知识和操作，有较强健康意识，也对参与自我护理健康促进活动有较高热情，故自我护理能力相对较好。医务人员在健康教育过程中应考虑不同患者之间存在的教育差异，造口护理指导和健康教育方法应既有普适性又有针对性，使住院期间疾病知识传播发挥其最大作用。

3.1.3 住院时间 本研究结果还显示，住院时间≥1周的患者，其造口自我护理能力低于住院时间<1周的患者，这与王萍萍[12]研究的随造口术后时间增长，患者造口自理能力逐渐增强的观点有所不同。分析原因可能有以下两点：①住院时间较长的患者术后恢复慢，康复水平较低，生理状态较差，现存的生理功能暂时难以满足自我护理的需要。②与患者住院期间压力适应水平和焦虑情绪有关，随着住院时间的延长及术后并发症的发生或归转不佳，住院患者不可避免的产生生活及社交方面的负担。本研究表明，结直肠患者造口术后住院期间，自我护理能力的提高受到住院时间的影响，长时间住院未必只对患者的自我护理能力产生积极作用。田伟等[13]研究表明，病程较短的患者，疾病症状控制及恢复均较好，能够提供体能条件，可进行较高强度的体力活动。医护人员可以通过鼓励患者利用现存的生理功能逐步提高患者的自我照护的能力，指导患者从简单的动作(如握拳、踝泵运动等)开始练习，建立康复信心。对长时间住院患者，应意识到其造口自我护理能力有动态变化的趋势，在住院期间应定期评估其自我护理能力，以及时发现患者自我护理能力下降情况，并找出原因再次给予针对性指导，达到维持或提高自我护理能力的效果，减轻住院时长对患者自我护理能力的影响。王超等[14]研究表明，肠造口术后患者均伴发抑郁、焦虑等不良情绪。当患者出现不良情绪时，医务人员和家属应及时给予开导，以减轻患者心理负担。

3.2 直肠癌根治术后患者住院期间体力活动

3.2.1 状况分析 本研究结果中，MAS与AAS的得分提示结直肠患者术后住院期间能量消耗的最高水平与能量消耗的平均水平均较低，结直肠癌患者术后住院期间MAS评分6～46分，相当于被调查患者中尽全力能够完成的能量消耗最高水平体力活动介于“站立(超过1 min)”与“在水平地面步行270 m(中途不停)”之间。患者术后住院期间AAS评分5～25分，患者日常活动在“在写字台或桌子上工作”“擦家具、给家具除尘”之间。范汝艳等[15]学者在维持性血液透析患者体力活动的研究中表示，维持性血液透析患者MAS得分(73.76±10.73)分，AAS得分(62.84±15.56)分。量表健康常模MAS的平均值为85.1分，AAS的平均值为82.5分。为使研究结果更直观，将本研究结果与维持性血液透析患者和健康常模进行对比，HAP由弱到强的94项体力活动的能力中，研究对象可以做到的最大限度体力活动与维持性血液透析患者相差近49项活动，而与健康人之间的差距近66项活动。造口术后患者住院期间比维持性血液透析患者日常活动少了近50项活动，而健康人的日常活动中有近69项是研究对象目前无法完成的。Williams等[16]研究显示，健康人群的体力活动状况高于结直肠癌患者，与本研究结果患者与健康常模对比结果一致。量表可评价患者体力活动能力以及活动能力减退情况，提示结直肠癌术后患者住院期间体力活动减退严重，低于维持性血液透析患者，且与健康人群相差甚远，应引起医护人员的关注。

3.2.2 患者体力活动水平较低 本研究结果中，结直肠患者在术后住院期间体力活动水平较低，疾病和手术对体力活动的影响大致有以下2个方面。①癌症的诊断会对患者造成巨大的心理负担，降低患者自信心及进行体力活动的动力。Russell[17]研究显示，术后携带肠造口的患者中，以癌症作为术前诊断的患者体力活动低于以其他诊断进行造口术的患者，如肠瘘等。②营养不良、疼痛、癌因性疲乏等症状使机体能量消耗，无法提供体力活动。由于切除肠段后消化能力受损，可能导致营养不良。术后疼痛使患者的生理、心理状态较差，以致活动积极性低下，体力活动水平低。加之术后医源性因素，患者进食少、消化差、吸收弱、疾病消耗多等，不仅会出现营养低下、消瘦贫血、肢体乏力等情况，严重时还会引起恶病质，进而加重机体疲乏感[18]。

3.2.3 生活质量 体力活动水平与大肠癌患者的健康结局和生活质量密切相关，大肠癌患者进行体力活动可以降低病死率，改善身心状况，且提高生活质量，虽然国外大量研究证实，适当的体力活动有利于结直肠癌患者，但结直肠癌患者体力活动状况仍处于较低水平[19]。发生营养不良患者术后应加强营养，做到饮食均衡来满足患者术后的能量消耗需求，必要时可适度给予促消化药物辅助。目前，临床上被广泛接受的癌性疼痛治疗方法仍是WHO提出的三阶梯疼痛治疗方案，对于大多数疼痛具有较好的镇痛作用，医务人员在疼痛治疗过程中应按时给药，密切观察，减少不良反应，提高镇痛效果。其次，当患者产生癌性疼痛时，可运用音乐、暗示、放松等心理疗法改善不良情绪，使其应对不良情绪的积极性提高[20]。在临床工作中应重视结直肠癌患者的癌因性疲乏，提高患者对疲乏的认知，指导患者通过适当活动减轻疲乏症状，并实施个体化综合性干预措施，提高患者抗疲劳能力，进一步提高体力活动水平，从而提高生活质量。

3.3 造口自我护理能力与体力活动状况的相关性 本研究结果显示，造口自我护理能力与MAS及AAS呈正相关(r=0.376、0.349，P<0.01)，患者造口自我护理能力越高，体力活动越强。多项研究表明，自我护理能力较好的患者，在造口的护理过程中可以获得丰富经验和成就感，在不断练习和成功经验逐步积累的过程中自我效能水平也随之提高；同时，自我效能感高会促使患者自我护理造口更积极，使患者自我护理能力得到提高，护理造口的技能得到锻炼，以上多种因素形成良性循环[4-6]。 Pinto等[21]研究提出，自我效能越高的结直肠癌患者，其体力活动水平在进行一系列干预措施后提高越快。结直肠癌术后患者自我效能与体力活动之间具有相互促进的关系，自我效能是患者参加体力活动的促进因素，同时参加体力活动也可以提高自我效能[7-8]。自我护理能力较好的患者满足了自己在造口术后有能力自我护理造口的期望，其对自我行为能力具有准确认知和积极评价，因而更愿意参加体力活动促进康复。故造口自我护理能力与体力活动均与自我效能形成相互促进关系，造口自我护理能力的提高使患者的自我效能感增强，而进一步增强了体力活动，同理，体力活动的强化，提高了患者的自我效能感，从而提升造口自我护理能力。有研究表明，患者造口自我护理能力低下是阻碍患者进行体力活动的因素之一，其原因是造口自我护理能力低的患者易发生并发症，进而造成身体机理功能的降低，最终影响其心理状态使疼痛体验感增加[22]。医务人员在健康教育及患者自我护理能力培养上，应注重知识的完整性与系统性，使患者更多地掌握造口护理的操作技能，提高自我效能水平，消除恐惧心理，强调体力活动的重要性，降低自我护理能力低下对患者活动的影响。

3.4 本研究局限性 本研究通过方便抽样方法选取了77例患者作为调查对象，为使研究结论更具有代表性和普适性，今后研究可进一步扩大样本量，并在全国多个中心进行取样。此外，建议今后研究开展更为全面的影响因素调查，以免忽略某些重要因素变量的影响。

综上所述，结直肠癌在消化道肿瘤中最为常见，多数患者经治疗后带有肠造口，生活方式极大改变，患者造口适应及生活质量问题也更加受到关注。本研究结果显示，结直肠癌根治术后患者住院期间造口自我护理能力与体力活动状况具有正相关，提示医护人员在结直肠癌造口患者住院期间即强化患者的造口自我护理健康指导，以提高术后住院患者的造口自我护理能力和造口适应的信心，促进其主动参与体力活动，改善生活质量，减轻疾病负担。