基于ERAS理念的围术期护理干预在脑积水患儿行腹腔镜辅助脑室腹腔分流术中的应用

牟榕辉，王智超，李兴霞

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是丹麦学者Kehlet H于1997年首次提出，指在多学科合作基础上，采取一系列基于循证医学的围术期措施，以减少患者手术创伤和应激，实现术后快速康复[1]。脑积水是小儿神经外科常见的颅脑疾病，产伤、脑出血、颅内感染及肿瘤等因素均可引起脑脊液分泌与重吸收平衡障碍，使颅内压增高、脑室系统及蛛网膜下腔扩张。脑室腹腔分流术是治疗脑积水的首选治疗方案。近年来，我院将腹腔镜应用于小儿脑积水脑室腹腔分流术中，取得了满意的手术效果。脑积水患儿的生理、心理及生长发育特点与成人存在差异，其护理方式与成人也存在不同之处。本研究对腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗的脑积水患儿实施基于ERAS理念的围术期护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2021年3月31日因脑积水于我院行腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术的40例患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄<16岁；②影像学及临床表现确诊为脑积水；③行腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术；④取得患儿父母或监护人知情同意。排除标准：①患儿家长焦虑，无法有效沟通者；②因其他病因停止治疗或死亡者。将2019年1月1日～2020年1月31日收治的20例患儿作为对照组，其中男14例、女6例，年龄0.17～12.00(3.4±1.71)岁；致病原因：先天性12例，出血性4例，肿瘤性3例，感染性1例；临床表现：头痛呕吐19例，头围增大4例，双眼落日征1例，智力障碍4例，走路不稳9例；Vassilouthis分级：轻度4例，中度10例，重度6例。将2020年2月1日～2021年3月31日收治的20例患儿作为实验组，其中男12例、女8例，年龄0.08～15.00(3.76±2.12)岁；致病原因：先天性11例，出血性3例，肿瘤性5例，感染性1例；临床表现：头痛呕吐18例，头围增大5例，双眼落日征2例，智力障碍4例，走路不稳11例；Vassilouthis分级：轻度3例，中度13例，重度4例。两组患儿性别、年龄、致病原因、临床表现等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿父母或监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 手术由同一组神经外科医生、麻醉医生完成，术后护理由小儿内科及新生儿科监护室完成。

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。主要内容包括：①入院健康教育。对患儿及家属进行脑室腹腔分流术的围术期健康教育。②围术期常规护理。包括基础护理、术前准备、术后排气后进饮食、病情观察和用药护理等。③出院指导。对患儿出院后的病情观察及护理要点进行指导。

1.2.2 实验组 在对照组基础上实施基于ERAS理念的围术期护理干预。①心理疏导：术前对患儿及家长进行心理疏导。患儿可从术前准备，如理发备皮、抗生素皮试等操作和家长反应中觉察到即将进行的手术，由于紧张害怕等负性情绪影响，可能会加重其头痛、恶心、呕吐等症状，要求家属对患儿进行安抚和关爱，淡化手术带来的心理影响，使其放松心情，稳定情绪。手术医生向家长介绍手术风险、并发症等情况后，家长会有不同程度的焦虑、紧张。责任护士通过对其进行术前、术后护理注意事项和可能出现的并发症及处理方法的耐心讲解，一定程度上缓解其过度紧张情绪。②环境舒适护理：为患儿营造安静、舒适和洁净的病房环境，使患儿术前术后不会因环境的变化而产生焦虑或抵触情绪。监测病房的温度与湿度，室温维持在20～24 ℃，湿度55%～65%，除常规消毒外，每日对病房进行紫外线消毒。尽量将年龄相近的患儿安排在同一房间，在房间内粘贴卡通图片，以减少患儿对陌生环境的恐惧。③术前个性化禁饮食：患儿术前6 h禁饮食，术前4 h禁母乳喂养，术前2 h禁饮水。为每位患儿制订饮食饮水卡，术前1 d由手术医生、麻醉医生和主管护士进行沟通，确定手术台次，预测上台手术时间和手术衔接时间，推算术前麻醉开始时间并记录在卡片上。主管护士计算术前禁饮食时间，记录在卡片上。夜班时再次沟通，确认明日手术无变化后，按卡片时间执行。④术中护理：患儿进入手术室后，将室温调整至26～28 ℃，手术床保温毯调整至37 ℃并覆盖棉被，以防患儿术中体温过低。麻醉前，由于无家长陪护，患儿多会紧张或恐惧，需要对其进行耐心解释和安抚，避免其因哭闹影响开通静脉通道和麻醉前准备。患儿全麻后取仰卧位，垫肩歪头，颈部充分展开，使耳后、颈部及剑突下3点尽量保持同一水平，并用束身带固定。术中记录液体量及吸引器引流量，计算失血量并与手术医生、麻醉医生及时沟通，尽量做到液体出入量平衡。⑤术后饮食及胃肠道护理：患儿麻醉清醒后观察并记录排气时间，记于饮食饮水卡上。即使术后6 h未排气，也开始喂温开水。每2 h喂水1次，每次20～50 ml，2次后若无恶心呕吐，可喂奶或进食流质饮食。由于脑脊液引流入腹腔，部分患儿可能出现腹胀、腹痛等不适感，应认真观察并记录，积极对症处理。⑥术后切口护理：患儿头部有2处切口，腹部有3处切口。术后护理时应观察切口敷料是否松动脱落、是否干燥、有无渗血渗液。如敷料脱落或渗湿应通知医生及时更换，换药时观察切口愈合程度，采用紫外灯照射促进愈合。观察分流管经过的皮肤有无红肿或破溃，若出现红肿或破溃，及时通知医生处理。⑦分流阀及分流管护理：患儿所用脑室腹腔分流管皆为抗虹吸可调压分流管，术前根据腰穿测压设置初始压力值。既往分流管植入后，为防止堵管，护理时常按压分流阀球囊，主动使脑脊液向腹腔内引流。本组患儿术后护理均未按压球囊，术后头部尽量偏向健侧或平躺，避免头部分流阀处头皮受压，防止头皮缺血坏死。⑧个体化出院指导：因患儿性别、年龄、病因和临床表现各不相同，每位患儿围术期出现的情况及后续治疗护理措施也各不相同。根据ERAS理念，所有治疗和护理的目的都是为了让患儿早日康复，因此，护理人员应与主管医生、患儿家长共同制定患儿出院后的观察要点、护理措施及随访复诊计划，确保患儿出院后顺利康复。

1.3 观察指标 ①比较两组手术相关指标：包括手术时间、术后排气时间、拆线时间、住院时间。②比较两组术前、术后Karnofsky(KPS)评分。③比较两组术后并发症发生情况。④比较两组患儿家长护理满意度情况：采用护理服务质量评价量表[2]进行评价，包括病区管理、服务态度、护士工作能力和健康教育。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术前、术后KPS评分比较 见表2。

表2 两组术前、术后KPS评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较(例)

2.4 两组护理满意度情况比较 见表4。

表4 两组护理满意度情况比较(分，

3 讨论

脑积水是小儿神经外科较常见疾病，脑室腹腔分流术是治疗小儿脑积水的有效手术方式[3-4]。术前实施ERAS护理，对患儿及家属进行人文关怀和心理疏导，营造安静舒适的环境，为手术和术后护理奠定了基础。相较于传统护理，ERAS护理更注重人文关怀和心理疏导。术前与患儿耐心交流，观察其反应或倾听其诉求，可增加患儿的信任感，提高患儿后续治疗的配合度和依从性。在治疗效果相同的情况下，ERAS护理能加速患儿术后康复，减少并发症的发生。两组患儿术后KPS评分均高于术前(P<0.01)，反映了腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗小儿脑积水的效果好，与之前研究结果相符[5]。在手术效果确定的情况下，实验组住院天数和手术时间均短于对照组(P<0.05)；排气时间及拆线时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间的缩短能减少麻醉时间，促进患儿术后康复。与ERAS护理在其他儿童疾病围术期护理中取得的效果相符[6]。有研究显示，脑室腹腔分流术后护理中，需按压分流阀球囊，以促进脑脊液向腹腔端引流并冲洗引流管，避免堵管[7]。但按压分流阀，可能会引起分流阀皮下移位、分流阀与分流管连接端断裂、皮下积液、刀口感染等并发症。本研究中两组患儿应用的分流管均为可调压抗虹吸分流管，术前根据腰穿测压结果，设置分流管压力。实验组术后均未按压分流阀，对照组均按压分流阀，术后实验组未发生引流管梗阻和感染，对照组发生1例引流管梗阻和1例感染，两组比较差异无统计学意义(P=0.235)。虽然需要更多的样本量和更长的随访时间来进一步研究，但本组研究表明未按压分流阀，并不会增加分流管梗阻的可能，提示在脑室腹腔分流术后，按压分流阀可能为非必须护理措施。结果显示，实验组护理满意度高于对照组(P<0.05)。

综上所述，腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术是治疗小儿脑积水的有效方式，ERAS护理能够缩短患儿手术时间和住院时间，促进术后恢复，减少并发症的发生，提高护理服务质量。在临床工作中，应继续探索和优化ERAS护理方式，制定脑积水患儿的标准化护理流程，达到快速康复的目的。